第一財經日報社論

　　12月26日，衛生部部長陳竺在十屆全國人大常委會第三十一次會議上向會議陳述了未來醫改的基本思路（下稱“報告”）。陳竺表示，未來醫療體制中，公立醫院將逐步取消“以藥補醫”機制，降低藥品價格；醫療服務價格將“適當上漲”，基本醫療由“政府主導”，公共衛生機構要維護公益性。

　　從陳竺的報告中，我們可以發現，經過長時間討論并廣泛征求專業機構意見后，醫改新思路終于走出了選擇何種現有模式的空洞論證，回到針對現實問題的務實思路上來。

　　事實上，世界上任何一個運轉正常的公共醫療體制，無論是為多數人推崇的“英國模式”，還是為人詬病的“美國模式”，其醫療成本的構成比例結構，都是“藥費低、醫療服務費高”。換句話說，一個正常的醫療體制下，醫院和醫生等醫療服務提供方，應該名正言順地獲得較高的服務收入，不應通過開高價藥來變相獲取“灰色收入”。

　　而中國20年來的醫療改革實踐中的教訓在于，除了缺乏完善的、層次分明的醫療保險體系外，便是在公立醫療的體制下，人為扭曲了醫療服務的價格，并最終滋生了“以藥養醫”的不正常醫療市場生態。報告中透露出來的改革方向，堪稱對癥下藥。

　　提高醫療服務價格，是從醫療服務供給方的動機著手消除“以藥養醫”的第一步，而報告中提出的“將對公共衛生機構實行全額預算管理。探索收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效辦法，嚴格收支預算管理，探索改革藥品價格加成政策，逐步改革基層醫療衛生機構以藥補醫機制”，則是在機制設計上消除“以藥養醫”的根本。

　　其中，預算管理配合收支兩條線、總額預付機制尤其引人注目，現行醫療體制中“先花錢、后報銷”的弊端在于，這一模式在醫療過程中，“閹割”了醫療保險支付作為約束醫療服務提供方“道德風險”，并控制醫療費用成本激增的重大作用。而實施全額預算、收支兩條線和總額預付，在一定程度上可以將上述約束作用制度化。

　　關于未來醫改中，政府責任和財政投入的問題，報告中也給出了思路：確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務將主要通過政府籌資，向城鄉居民提供均等服務。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，而特需醫療服務由個人付費或通過商業健康保險支付。

　　這一表述的關鍵詞是“基本醫療服務”。這與之前吹捧的“全民醫保”大相徑庭。盡管陳竺報告中也承諾了“政府主導”，但主導的方向是公共衛生和基本醫療服務，這其實是一種“量力而行的全民醫保”，政府只承諾提供基本醫療服務，避免了“全面型全民醫保”（如英國的國民健康保險體制）最后難免陷入財政黑洞的尷尬。

　　從醫療費用的統計角度來看，永遠是不到20%的人花掉80%左右的醫療費用，而這20%左右的人所需要的，基本上都是遠遠超出“基本醫療服務”以外的特需醫療服務。但事實上，從長期的國民健康和公共衛生政策來看，針對大眾的基本醫療服務遠遠比針對少部分人的特需醫療服務，更能改善一個國家的國民健康情況。將“基本醫療服務”責無旁貸的承擔起來，將特需醫療服務留給市場，報告指向的未來醫改思路，可操作性遠勝于“全民醫保”，而政策風險又遠小于后者。

　　當然，盡管報告亮點不少，但我們認為兩大原則也需要明確提出，一是醫療服務的市場化和公共化有必要明確界定，營利性醫院與非營利性醫院要區分明確。對于一旦確定為非公益性的營利性醫院，則必要向市場全面放開，在有效監管的前提下保持充分的市場競爭。二是政府財政“補供方”與“補需方”的平衡需要確立。片面地強調“補供方”或“補需方”，都是不對的。對于最基本的醫療衛生服務、醫學教育和高度醫療技術的研究與開發，需要“補供方”，而對于“大病”與“專科性疾病”，主要“補需方”。

　　總之，醫療體制改革絕不是一個可以任意設計、輕易改弦易轍的社會工程，相反，醫療體制本身高度嵌入社會、市場和政治體制的特點，注定了改革過程本身的復雜性。這種復雜性，需要在方案設計中，充分考慮中國的現實性和可操作性。