冷靜辨析體制之弊，公正地看待醫(yī)生的貢獻(xiàn)、作用與職業(yè)困境，當(dāng)為啟動(dòng)醫(yī)療改革的重要起點(diǎn)

　　整個(gè)2007年，醫(yī)療體制改革可謂最為熾熱的話(huà)題之一。經(jīng)年余醞釀，乘今年財(cái)政大幅增收之良機(jī)，我們預(yù)計(jì)醫(yī)改總體框架性方案將很快公之于世，相關(guān)具體操作方案也極有可能在下一年年內(nèi)相繼出臺(tái)（參見(jiàn)本期封面文章“新醫(yī)改期待”）。

　　形勢(shì)使人充滿(mǎn)期待。當(dāng)此之時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)改革需要“天時(shí)，地利，人和”，而人和之本即在醫(yī)患之間。我們不知道，目前人們尚知之難詳?shù)尼t(yī)改方案，究竟凝聚了多少醫(yī)務(wù)人員的貢獻(xiàn)、主張和期望？我們想強(qiáng)調(diào)，能否激發(fā)和依靠醫(yī)務(wù)人員的積極性，是未來(lái)改革成功的關(guān)鍵之一。

　　中國(guó)的問(wèn)題素來(lái)復(fù)雜與多重，在現(xiàn)代化過(guò)程中面對(duì)如此局勢(shì)，情緒偏激極易成為常態(tài)。緣此，隨著公眾對(duì)醫(yī)療體制不滿(mǎn)的抒發(fā)，去年來(lái)種種輿情激蕩升溫，竟將醫(yī)院和醫(yī)生作為主要責(zé)難對(duì)象，醫(yī)患互信缺失漸次升級(jí)。而醫(yī)療主管部門(mén)的某些應(yīng)對(duì)失當(dāng)、短期行為，亦為醫(yī)療行業(yè)增加了不應(yīng)有的整體壓力。資料顯示，2002年，全國(guó)醫(yī)患糾紛有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年則超過(guò)了1萬(wàn)起。不久前，北京發(fā)生了導(dǎo)致孕婦和胎兒雙雙死亡的“拒絕簽字”醫(yī)療悲劇，更從一個(gè)側(cè)面映現(xiàn)了當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的緊張程度。

　　冷靜辨析體制之弊，公正地看待醫(yī)生的貢獻(xiàn)、作用與職業(yè)困境，當(dāng)為啟動(dòng)醫(yī)療改革的重要起點(diǎn)。必須承認(rèn)，多年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域問(wèn)題叢生，蓋因制度失靈，其背后是經(jīng)濟(jì)學(xué)所說(shuō)的“政府失靈”。在中國(guó)急劇現(xiàn)代化的市場(chǎng)改革進(jìn)程中，政府未能承擔(dān)醫(yī)療事業(yè)的投入責(zé)任，人為扭曲醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格信號(hào)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”，資源錯(cuò)配，于是有了中國(guó)醫(yī)療體制的路徑迷失。

　　當(dāng)前的醫(yī)療改革百端待舉。雖然改革方案尚未公之于世，但官方人士已經(jīng)闡釋了未來(lái)醫(yī)療體制改革“四梁八柱”（即四大體系、八項(xiàng)機(jī)制——編者注）體制框架，各種消息亦表明政府即將注入大量財(cái)政資金，建立完善公共衛(wèi)生體系，構(gòu)建基本醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系。由此，我們更覺(jué)得在未來(lái)改革中應(yīng)尊重醫(yī)生的貢獻(xiàn)，肯定醫(yī)生的價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，并使之成為改革的獲益者，造就“醫(yī)患和諧”的人和局面。

　　從這樣的思路出發(fā)，在醫(yī)改中就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持醫(yī)療市場(chǎng)的服務(wù)定價(jià)原則，把醫(yī)生的激勵(lì)搞對(duì)。眾所周知，醫(yī)生的人力成本投資和形成周期之長(zhǎng)，堪稱(chēng)社會(huì)專(zhuān)業(yè)之最；其工作更是以強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高著稱(chēng)，讓醫(yī)生獲得高于社會(huì)中等水平的公開(kāi)合法回報(bào)理所當(dāng)然，亦是世界各國(guó)之通例。惟如此，才能夠期望真正具備約束力的醫(yī)生自律體系建立，從而形成醫(yī)生的名譽(yù)維護(hù)和敗德懲罰制度——外部監(jiān)管固然不可缺少，但在醫(yī)療這一需要對(duì)“人的生命的熱情”的行業(yè)，道德自律與行業(yè)自律顯然比任何其他行業(yè)都更為重要。自律的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)是珍惜名譽(yù)；而讓一個(gè)行業(yè)的絕大多數(shù)人珍惜名譽(yù)，則需要讓他們看到足夠的長(zhǎng)期回報(bào)。

　　當(dāng)然，讓醫(yī)生獲得與其職責(zé)相稱(chēng)的、高于一般中產(chǎn)的回報(bào)，關(guān)鍵不在政府如何補(bǔ)，而在于承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)有價(jià)值，以及形成與之相對(duì)稱(chēng)的制度安排。其中既包括政府的錢(qián)怎么花，也包括結(jié)束“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)院的微觀(guān)機(jī)制再造等。這將是一整套綜合改革的系統(tǒng)工程。

　　在中國(guó)的醫(yī)生群體中，必然有一批具有企業(yè)家或社會(huì)企業(yè)家(Social Entrepreneur)素質(zhì)的人才。未來(lái)改革應(yīng)當(dāng)在放開(kāi)準(zhǔn)入的意義上，給這些人較為寬闊的施展才干的天地，其中包括建立合伙人式的各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)，也包括人力資本與社會(huì)資本結(jié)合進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的空間�？梢灶A(yù)計(jì)，讓醫(yī)生中具有企業(yè)家才能的人進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，自由創(chuàng)業(yè)，成為醫(yī)療企業(yè)制度創(chuàng)新的核心力量，必然會(huì)帶來(lái)多贏(yíng)的局面。

　　與此相同步，圍繞著醫(yī)生的相應(yīng)制度安排至少還應(yīng)有四方面：其一，建立類(lèi)似于行業(yè)協(xié)會(huì)那樣的自律組織。即使醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)個(gè)別“害群之馬”，也不要扭曲價(jià)格信號(hào)，而可以通過(guò)制度來(lái)約束，比如發(fā)揮行業(yè)組織的自律作用，而不是對(duì)整個(gè)行業(yè)動(dòng)破壞性手術(shù)。其二，盡快建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保障醫(yī)生因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療意外而造成的經(jīng)濟(jì)損失，降低醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。其三，建立具有足夠公信力的醫(yī)療成本審核委員會(huì)，定期發(fā)布指導(dǎo)價(jià)格，以之相配合新的基本醫(yī)療服務(wù)需求方案。其四，建立有效的外部監(jiān)督機(jī)制，迅速有力地建立醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。

　　將這一切列入改革部署本身，就有利于改變目前中國(guó)扭曲的醫(yī)患關(guān)系。而一個(gè)寬松和睦的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境，是推進(jìn)醫(yī)改的前提要件。須知中國(guó)的300多萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員，是今天中國(guó)醫(yī)療事業(yè)的主體，更是明天醫(yī)療改革的主力�！�

　　（本文刊于12月24日出版的2007年第26期《財(cái)經(jīng)》雜志）