一份在2005年提出“中國醫改不成功”的調研報告掀起千層巨浪至今波濤未平。

　　正是這個醫改話題，一直讓人們感到神秘莫測：國家財政對衛生事業的補貼從補“供方”到補“需方”，這看似簡單的醫改思路轉換，其間卻經歷了三年坎坷的荊棘路……

　　至今，人們仍在討論醫改思路的是非得失，遙盼著新醫改方案的出世。

　　盡管，醫療行業是國際巨鱷凱雷投資集團涉及的環球九大行業之一；盡管，從“比較小的”到“幾十億的”醫療機構，凱雷都會“通吃”。但在前不久舉行的一個論壇上，凱雷投資集團執行董事趙寧卻只能這樣無奈地宣布。

　　在論壇上，不少投資機構的人士紛紛表示，中國官方從2005年宣布重新進行醫療改革至今，多次表示即將出臺新方案，但又多次推遲，醫改方案仍不明朗。

　　這種政策上的不明朗是眾多投資機構難以出手的根源。

　　有民間學者認為，在醫改方案“猶抱琵琶半遮面”的背后，是各利益相關方的互搏。

　　醫改思路僵持

　　“目前醫改方案的爭論就僵在：國家財政如何補貼衛生事業上。”11月21日，一位接近國家醫改協調小組的人士告訴記者。

　　此刻距離10月24日，國務院總理溫家寶主持召開研究部署第四季度經濟社會發展工作的國務院常務會議，已經近一個月了。在那次會議上，溫總理指出要“抓緊完成醫藥衛生體制改革總體方案”。

　　“現在已經有很大進展，醫改協調小組中的各個部委都已認同‘看病難和看病貴’的問題根源是醫療衛生事業嚴重投入不足、被迫‘以藥養醫’。各方對通過國家財政補‘需方’（即財政用于補貼‘接受醫療服務’的患者方）解決‘投入不足’的思路，也不再有分歧。”該人士說，但在“如何補需方的問題上，爭執頗大。”

　　此間，衛生部部長陳竺曾指出，醫改的一個重要內容是通過加大公共財政投入，合理調整價格體系，逐步解決以藥養醫問題。在操作上應實行“收支兩條線”措施。

　　“衛生部門現在提出，補需方的操作可以由社保部門把資金交給衛生行政部門，由衛生行政部門對醫院‘核定收支，以收定支，超收上繳，差額補助’。這種 ‘收支兩條線’的思路正遭到其他各部委的反對，”該人士說，“其他部委目前贊同的是，財政資金由社保部門直接和醫療機構結算，中間不經過衛生行政部門‘接力’。”

　　據了解，衛生部門的思路正處于“以一對多”的“不利態勢”。其他部委對衛生部門思路的質疑是：

　　首先，“核定收支”如何操作？一個衛生局管著幾十家甚至上百家醫院，衛生局官員人手有限，怎么核定這么多醫療機構每年到底實收多少錢、又實際支出多少錢？如果核定不了，各醫療機構豈不是可以鉆空子？

　　其次，讓醫院“超收上繳”推行得開嗎？這么做雖可以使醫院斷絕其逐利動機，但也可能使得公立醫院的醫生沒有了積極性，造成另外一種“看病難”——看病要排隊甚至“買號”，做手術、做檢查要找熟人開后門， 醫療條件和醫療環境都將惡化等。

　　最后，對醫院“差額補助”，即醫院收支之間的“窟窿”由財政補貼，這豈不是要面對一個個“無底洞”？

　　對于種種質疑，衛生部門的態度是依然堅持上述思路，并認為預測到的問題在實際操作中能夠想辦法避免。但不能因此否定這一思路。

　　“上述質疑還沒有考慮到醫院幾乎都有小金庫的事實。如果實行上述衛生部門的思路，醫院很可能是一邊伸手向國家要錢，一邊伸手從病人兜里掏錢。”該人士說，“這與醫改之前沒有變化。”

　　“無法預測，年底前能否拿出一個方案。”該人士說，“要么衛生部門改變思路，要么其他部委改變思路。否則，就只能這么僵著。”

　　新醫改“爽約”的背后

　　2007年1月10日，衛生部召開的例行新聞發布會上，盼望看到醫改曙光的人們不僅沒有見到任何方案出臺，反而得到“醫改方案出臺暫時無法給出確切時間表”的答復。

　　在公眾的記憶中，“不出意外，醫改大方案會在2006年底或2007年初出臺。”這句令人興奮的話，是2006年9月國家發改委有關人士接受采訪時透露的。當時，國家發改委剛剛設立由11個國家部委組成的醫療體制改革協調小組，發改委主任馬凱和前衛生部部長高強分別出任雙組長，這種特別的安排被稱為“協調統籌醫療改革中各方利益”。

　　當時，人們以為，醫改方案就快問世了。

　　自從2005年7月28日，國務院研究發展中心的《醫療衛生與社會經濟改革整合研究》提出“我國醫改基本不成功”被媒體當做標題刊出，引起輿論大嘩之后，人們就開始期盼新醫改方案的問世。

　　2006年10月，十六屆六中全會上，中央首次以最高會議決議的方式明確指出醫改的方向——“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，健全醫療保障制度，建立國家基本藥物制度和規范公立醫院管理”。這次會議對醫改的定調，的確為推動醫改方案制定起了催化作用。

　　2006年10月23日下午，一個令人關注的事件發生了。胡錦濤主持的中共中央政治局集體學習會上，主講人是來自衛生部門的前任官員、中華醫學會副會長劉俊教授，以及北京大學中國經濟研究中心副主任李玲教授，講課內容是介紹國外的醫改經驗和我國衛生事業的關系。

　　11月初，北京泰山飯店內，一場嚴肅的選拔會齊聚了近30位衛生政策研究領域的著名專家。這是衛生部為了醫改方案的制定而特別安排的多達9個研究課題的招標會，不少“外腦”被請來為衛生部的醫改思路支招兒。

　　由衛生部門的前任官員執鞭如此重要的講座，以及衛生部門向外界透露的一系列動作，給人們的印象是，衛生部門將可能主導新一輪的醫改。

　　各方分歧難調和

　　然而，2007年兩會期間，前衛生部部長高強在透露“新方案即將面世”的同時，出人意料地宣布：涉及十多個部委的醫改，終究不可能由衛生部一家部委包攬。他同時表示：“在醫改方案的多部門討論中，并不存在部門利益之爭。”

　　但民間學者并不認同官方的說法。

　　“在醫改協調小組中，勞動和社會保障部的是一圈人，衛生部的是另一圈人。我們社保組在討論時，一提到醫療服務，馬上就說，這不是我們組的，這是另一個組的。如果連提問題的時候都是分割的，怎么可能出來好東西呢？”中國社會科學院楊團研究員說，“這個小組仍然是以官員為主的，雖然找了一些專家，但給專家的時間很少。盡管也提了一些意見，但缺乏對一些基本問題的撞擊。”

　　2007年3月，前財政部部長金人慶表示，醫療衛生問題不單是一個簡單的財政投入問題，首先應從各國國情出發做好醫療衛生改革的制度設計。

　　金人慶說，醫療衛生中涉及到公共衛生以及民眾的基本醫療服務的，應該由公共財政給予解決；其他要用市場的辦法來解決。

　　3月21日，財政部副部長王軍稱：“增加財政衛生投入時，須改革衛生投入方式。大力倡導通過購買服務的方式核定對供方的補助、加大對需方的補助力度，加強對民營醫療機構的扶持。”

　　“財政部的態度顯然已經很明確了。”杜樂勛，這位7旬高齡的資深衛生經濟專家指出，關于醫療衛生事業的性質之爭，在決策層已經取得了一致，但在操作層面，各種分歧仍在繼續探討。

　　“每個部委都有自己的‘小九九’，各方都在醫改中博弈。” 杜樂勛坦言，在醫改思路的爭執中，三家主要部門的意見分歧如下：

　　衛生部門的主張是，政府在醫療衛生領域投入不足，一直以來是“以藥養醫”的畸形運行狀態，醫改后的財政補貼應該側重補“供方”，即資金應注入醫療機構。

　　社保部門的主張是，補“供方”導致醫療單位服務水平難提高，效率和公平性都欠佳，醫改應改為財政 補“需方”，即投入到社保中來。

　　財政部門的主張是，衛生系統普遍是賬面上虧損的，醫改的財政資金撥不下去，肯定會被先用于“堵窟窿”，這樣的撥付怎能改變長期以來衛生部門的 “大鍋飯”現象，財政支出怎能不超支浪費。所以，財政部比較傾向于補“需方”。

　　新醫改仍在路上

　　2007年兩會期間，媒體透露，有高層人士說2007年六七月間，新方案將公示。

　　這一次，起草中的醫改方案似乎真的被推上了“快行道”。

　　3月中旬，人們發現，財政部正在厲兵秣馬。在其間舉行的“中國公共部門與私營部門合作論壇”上，財政部社保司一位官員首次向記者透露，作為醫改的重要參與者之一，財政部正在醞釀財政部的醫改思路。她表示，該思路對于“購買醫療服務”以及“市場化的模式”高度認同。

　　此間，財政部副部長王軍為之作序的一本名為《明智的支出——為窮人購買醫療衛生服務》的譯著被隆重推介。此書主張醫療衛生事業采取“集體融資”方式，解決醫療救治和資金籌集問題。據說對于財政部這個負責資金籌集和分配的部門，這一思路頗對胃口。

　　而勞動和社會保障部也不甘落后，在3月29日，由原勞動和社會保障部副部長王東進出任會長的中國醫療保險研究會“應時”成立。消息人士指出，這家民間機構實質上是社保部的醫改“智囊機構”，他們希望從醫保專業角度向國家醫改協調小組提出醫改建議。

　　接下來，來自民間的八套方案又陸續被醫改協調小組提上日程……

　　然而，到了2007年7月，人們仍然沒有見到新醫改方案的出臺。

　　在回答媒體問題時，前衛生部部長高強表態，醫改方案將在今年年底或2008年年初問世。顯然，醫改方案出臺的時間表再次后延。

　　但是關于醫改的分歧仍在協調，政府高層的行動也未因此停步。

　　7月23日，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求2007年內在79個城市試點，2010年將覆蓋全國。

　　北京大學劉國恩教授指出，這意味著政府的新增醫療衛生支出將主要用于補貼居民醫療保險賬戶，而非對公立醫療衛生機構增加投入。這一決策被認為是為醫改方案確定了基調——補需方（患者方），而非補供方（醫療機構），醫療服務的提供方式也將更為市場化。

　　10月，眾盼已久的十七大召開期間，胡錦濤總書記在十七大報告關于醫療衛生事業的論述讓醫改話題再次成為熱點。

　　上海美年健康產業公司俞熔將胡錦濤總書記的相關講話歸納為“一個堅持、兩個強化、三個重點、四個分開”。意即堅持突出強調公共醫療的公益性質；強化是政府投入和責任、覆蓋全社會的衛生服務體系；重點放在預防、農村、中西醫并重上；對政事、管辦、醫藥、營利與非營利則實行分開管理。

　　不少業內人士認為，胡錦濤總書記的論述，應當是為醫改進一步明確了方向。

　　11月11日的“第四屆中國醫院發展論壇”上，主持人廣東省衛生廳副廳長廖新波表示，他參加了國家醫改新方案初稿的討論，醫改原則其實就是胡錦濤總書記十七大報告中提出的“堅持政府主導和發揮市場機制相結合”，要尊重市場規律，不能走回計劃經濟的老路子，但政府要切實負起責任，充分發揮在規劃、投入、建設和監督方面的作用。

　　人們等待著2007年年底，新醫改謎底或將揭開。

　　核心提示：

　　醫改主要難點：醫療衛生事業投入嚴重不足，公立醫院資源配置不合理，“以藥養醫”現象嚴重，導致“看病難，看病貴”。

　　醫改各方主要分歧：

　　衛生部門：政府財政補貼應該側重補“供方”，即資金應注入醫療機構。

　　財政部門以及社保部門等：財政應該補“需方”，即投入到社保資金中。這樣可以避免財政補“供方”的“副作用”——醫療單位服務水平難提高，效率和公平性欠佳，超支浪費嚴重。

　　目前醫改進程：

　　討論核心集中在國家財政資金將如何投放醫療衛生事業。

　　八家民間機構提交的醫改建議

　　建議案一，北京大學提交的一個兼容并包的方案。“政府主導”是該方案的一條核心思路，即政府投錢給公立醫院，維護其公益性，政府免費或部分免費提供公共衛生和基本醫療服務。但據說，該方案也贊同市場競爭思路，認為通過財政補“需方”、對醫療機構引入市場競爭機制才能根本改變目前的醫療問題。

　　建議案二，國務院發展研究中心提交。該中心主張醫療服務必須以政府干預為主導，堅持公益性質，政府財政應補“供方”。認為醫院產權制度改革等并非解決醫療問題的關鍵。

　　建議案三，世界衛生組織專家提交。世衛組織專家用“公平、效率(控制成本)、質量”三項原則來框定中國醫改，希望在醫療衛生服務的提供和定價上積極地發揮市場機制的作用，鼓勵私營衛生機構和民營資本參與醫療服務。

　　建議案四，麥肯錫咨詢公司提交，內容不詳。

　　建議案五，世界銀行提交，內容不詳。

　　建議案六，

復旦大學提交。該方案主張，中國下一步醫改可以走“社會主導模式”的第三條道路。“社會主導”就是，在籌資方面強調公共和公平的原則，政府將發揮領導作用；在供給方面強調競爭和效率的原則，市場將發揮重要作用。兩者的有機結合則體現了公平與效率相結合的原則。傾向于政府財政補給“供方”。

　　建議案七，

北京師范大學課題組提交。方案主張，政府開放醫療服務市場，醫療機構競爭購買醫保部門合同，政府通過多種付費方式組合來購買醫療服務，實現低花費、高效率、保證人人享有基本衛生保健。

　　建議案八，中國人民大學提交。該方案主張，政府主導與市場機制要合理搭配；財政補供方與補需方要并重(對醫療單位和醫療保險都要有撥款)；對醫院改革要堅持疏導政策，讓醫生有活路、醫院有出路；長期改革政策兼顧短期見效政策(比如完善醫保制度，短期內可以見效)；實行積極的醫療干預政策體系，側重“小病”早診斷、早治療，以及預防保健；均衡漸進，顧及醫改中的現實利益平衡。

中國經營報記者：孫晨

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