為充分發揮保險業的社會管理功能，促進社會保障綜合服務水平的進一步提高，青島、天津保險業積極開展大額醫療保險工作，參與社會保障體系建設，取得了初步進展。

　　青島：人保健康的共同管理模式

　　青島市大額醫療保險是由市醫療保險管理中心將超過統籌基金“封頂線”之上的醫療費用，統一投保商業大額醫療補助金保險，由保險公司按照商業化原則進行經營和管理。對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過社會統籌基金最高支付限額（2007年5月由原4萬元調整為6萬元）以上的部分，由大額醫療補助金支付90%，在一個醫療年度內最高支付20萬元。參加基本醫療保險的人員每人每月按照5元標準，由政府強制性繳納。2006年5月，人保健康青島分公司與市勞動和社會保障局正式簽署協議，承保130多萬職工的大額醫療保險，與市醫療保險管理中心建立了合署辦公機制，通過人員派駐、合署辦公、網絡聯結等方式，共同對大額醫療保險金進行管理。截至2007年6月底，實現保費收入8006萬元，已賠付金額5456萬元，賠付6603人次，件均賠付1.74萬元。具體做法是：

　　（一）完善風險控制方式

　　一是共同制定風險管控制度。在審核技術層面，加強了與醫保中心各審核部門的合作，共同制訂了《青島大額醫療審核手冊》和《審核人員管理細則》等一系列工作制度和規章，同時利用工作量化指標考核工作績效，逐步探索建立了包括預警、審核、監督檢查的多層次風險控制制度。

　　二是完善風險控制流程。與醫保中心共同分析總結業務中可能存在的風險點，完善了涵蓋事前調查、費用審核、賠付金撥付、事后復查等內容的風險控制流程。

　　三是組建技術保障隊伍。成立了大額醫療項目部，招聘7位具備醫學專業知識的人員，與醫保中心進行資源整合，成立了四支技術保障隊伍，明確了工作職責。理賠技術隊伍的主要職責是理賠計算與審核；駐院代表隊伍的主要職責是對超過社會統籌基金最高賠付限額的參保人群實施治療監控，建立與駐點醫院的良好工作關系；巡查醫師隊伍的主要職責是對大額醫療賠付案例進行理賠調查；信息保障分析隊伍的主要職責是保障信息網絡暢通，進行數據分析，為經營管理提供數據支持。

　　四是建立專業化信息共享平臺。具體概括為“一條專線、兩個系統、一個庫”：“一條專線”是指人保健康與市勞動保障局信息中心相連接的數據傳輸專線；“兩個系統”是指醫保中心的信息操作系統和人保健康的理賠操作系統；“一個庫”是指人保健康的信息數據庫。這個平臺的建立使雙方實現了網絡互聯和數據共享。此外，初步開發了一套“大額醫療保險風險預警管理系統”，對大額醫療保險的收入、支出、賠付等指標進行跟蹤，提示公司和社保機構采取有效措施進行管控。

　　（二）提供專業特色服務

　　一是注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘訂大額醫療保險費率。2006年人保健康青島分公司多次向總公司精算部門提交需求，協助社保部門制作了多個精算模型，2007年全程參與社保部門組織的醫療封頂線上調方案的論證工作。

　　二是配合當前醫療改革注重社區醫療服務建設的思路，制定了具有專業特色的《綜合服務方案》，把健康管理的理念滲入到社區醫療管理的過程中，主要內容涉及醫保知識宣傳、患病職工疾病控制、企業社保宣傳和延伸服務。

　　天津：光大永明人壽的管理式醫療保險模式

　　天津市大額醫療費救助保險由市

社會保險基金管理中心組織經辦，采取“政府主導、部門監管、企業承辦”的運作模式。2007年8月18日，光大永明人壽保險公司與市社會保險基金管理中心簽署合作協議，正式承辦該項目，受益群眾近300萬人，基金規模達3億元。

　　光大永明人壽采取管理式醫療保險模式（ASO）承保大額醫療費救助保險，基本方法是：依托基本醫療保險成熟的管理、運營體系和信息技術，承擔大額醫療費的審核、支付、醫療調查、救助基金的賬戶管理和資金運作，并收取適當管理費，不承擔因大額醫療費救助收支導致的盈虧。主要內容包括：

　　一是審核醫療費額度。承擔超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（2007年為4.4萬元）至大額醫療費救助最高支付限額（2007年為20萬元）醫療費用的審核工作。

　　二是支付醫療費。根據大額醫療費救助的審核、復核結果，定期向醫療機構、參保單位、參保個人指定的銀行賬戶支付大額醫療費，同時將相關憑證發放到參保單位或個人。

　　三是醫療調查。介入重大爭議案件的醫療調查，調查過程和結果接受市社會保險基金管理中心的監督和指導。

　　四是賬戶管理。市社會保險基金管理中心在完成大額醫療費救助基金的征繳工作后，將基金劃轉至光大永明人壽保險有限公司設立的專用賬戶，公司在保證基金性質不變的前提下，進行獨立收支核算，并定期報告賬戶狀態。

　　五是資金運用。在保證基金安全和符合監管要求的前提下進行投資運用。

　　（青島保監局、天津保監局）