針對城鄉特困群眾看病難、尤其是看大病難的突出問題，太平人壽江西分公司充分發揮保險的社會管理功能，積極探尋保險發展與政府政策的結合點，從2006年開始，先后與南昌市青云譜區和新建縣政府合作開展城鄉特困群眾重大疾病醫療救助保險試點，形成具有一定特色的醫療救助模式，取得了良好成效。

　　一、主要做法

　　（一）創新運作模式

　　2006年，太平人壽江西分公司與青云譜區民政局簽訂了城鄉特困群眾重大疾病醫療救助保險協議，按照“政府出資投保、公司商業運作”的模式開展試點工作，即：政府出資購買保險服務，設立資金專戶，專款專用，資金來源主要包括上級補助資金、區財政專項資金、社會捐贈資金等；保險公司負責具體操作，按總保費的10%收取管理費，并以總保費為限對救助對象進行理賠。保費原則上以每人50元為最高限額，實行“以出量入、分次交費”的方式，首次交費20元，政府在前筆保費賠付完后付下筆保費，這樣既保證了特困群眾得到及時救助，又避免了政府救助資金出現閑置。2007年5月，在江西保監局的推動下，太平人壽江西分公司與南昌市新建縣民政局簽訂協議，進一步擴大了試點范圍。

　　（二）提高救助水平

　　南昌市大病醫療救助保險著力于提高救助水平，呈現以下幾個顯著特點：一是救助范圍廣。城鎮低保對象、農村特困戶救助對象、農村五保戶供養對象、重點優撫對象均可參保。二是救助病種多。涵蓋的病種由省民政廳規定的六大病種擴大到十九種，并將當地發病率較高的精神病也列入保障范圍。三是救助額度高。對已參加基本

醫療保險的參保戶按醫療費的30%進行救助，未參加基本醫療的按50%進行救助；城鎮低保常補對象、重點優撫對象、農村五保供養對象救助上限為12000元，城鎮低保非常補對象救助上限為8000元。四是救助時間早。每位救助對象一年可申請一次醫前救助，醫前救助資金從理賠款中墊付。對在定點

醫院就醫但資金周轉確實存在困難的救助對象，保險公司按醫院預收款的50%撥付醫前救助金給定點醫院。

　　（三）簡化管理程序

　　一是為提高醫療救助效率，制定了規范、便捷的申請審批程序：救助對象本人提出申請→民政部門確定其身份→保險公司調查、賠付，整個流程最長在30個工作日內完成。二是重大疾病醫療救助資金實行銀行發放，既加強了監督管理，也方便了患病群眾。三是保險公司派出專人在醫療救助辦公室專職辦公，提供大病救助的咨詢、受理、調查等服務工作。

　　（四）提供全方位服務

　　一是救助前指導用藥。在接到電話報案后，保險公司派出專業人員到醫院，指導患者按城鎮職工基本醫療保險有關目錄科學、合理用藥，在保證醫療效果的基礎上控制醫療費用。二是救助中規范操作。在接到區民政局提供的全部材料后，保險公司在規定的時間內對救助對象的治療醫院、家庭進行調查，核實醫療費用，出具理賠意見，將理賠款足額送到救助對象手中。三是救助后及時回訪。每季度保險公司會同區民政局對重大疾病醫療救助對象進行回訪，征求他們對醫療救助工作的意見、建議，以進一步提高救助服務水平。

　　二、取得的成效

　　截至目前，南昌市共有約4.4萬名特困群眾參加了大病醫療救助保險，保費總額約136.09萬元。其中，青云譜區約有2.4萬人參保，保費96.4萬元，賠付36.4萬元；新建縣約有2萬人參保，保費39.7萬元，已受理賠案5個（預計賠付約3萬元）。城鄉特困群眾大病救助保險采取雙方約定的管理式醫療保險形式，對大病救助運作模式進行了有益探索，具有積極的意義。

　　一是提高了特困群眾的救助質量。保險公司憑借成熟的醫療保險管理以及專業的技術人員，使大病救助工作更加科學、規范、合理，救助范圍得到擴大，求助質量明顯提高。同時，保險公司的介入也有效地把住了“人情關”，使救助資金能夠真正落實到困難群眾身上。

　　二是降低了政府部門的救助成本。大病救助的大部分工作交由保險公司承辦后，政府部門避免了既當“裁判員”又當“運動員”，提高了行政效率，同時，節約的人力、經費大大超過支付給保險公司的管理費，真正體現了“花小錢，辦大事”的理念。

　　三是擴大了保險業的社會影響。保險公司通過參與大病救助試點工作，積累了豐富經驗，在群眾中樹立了良好形象，為今后進一步拓展與政府部門的合作奠定了基礎，也帶動了其他業務的開展。（江西保監局）