欄目主持 本報評論員 王梓 本期主持 本報記者 王世玲 實習記者 陳培嬋

　　北京報道

　　去年9月開始，圍繞醫改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。時至今日，盡管新方案仍未公開，但新醫改爭論已經有階段性結論。以7月23日國務院召開全國城鎮居民醫保會議，啟動了79個城鎮居民醫保試點為標志，醫改方案之爭大致塵埃落定。政府主導派方案(補供方)在醫改協調小組內部沒有達成共識，以市場機制為基礎的社會醫療保險制(補需方)在這場爭論中勝出。

　　但爭論還遠未結束。如果社會醫療保險制派勝出，該制度如何在中國建立，將面臨什么挑戰？另外還包括醫保基金如何有效管理和避免風險，醫保能否承擔起代表參保者“購買服務”的重任，醫保管理機構能否破除壟斷，引入競爭等敏感話題。

　　社會醫療保險派主張政府籌資補需方，醫保機構代表患者，與醫療機構談判，對公私醫院一視同仁購買醫療服務。這樣可以形成競爭環境，倒逼醫療機構進行管理體制改革，促其提高效率和質量。但醫療市場競爭還很不充分，公立醫院占絕對壟斷地位。目前對醫療機構如何改革還未有清晰結論。

　　在新醫改方案即將出臺前夜，一系列更細致的制度安排需要答案。包括怎樣完善現有的醫保制度？醫保能否作為“三改并舉”的先鋒，成功倒逼其它兩項改革推進？公立醫院的“公益性”究竟該如何理解？醫院實行“收支兩條線”的運行機制，是解決以藥養醫的良方？如何評價藥品“三統一”和醫療器械集中采購這一藥品流通新模式？

　　本報邀請

北京大學常務副校長、醫學部常務副主任柯楊，北京大學衛生經濟與管理學系主任劉國恩，北京師范大學社會公共政策研究中心研究員顧昕，原國家科技部“413”醫保課題組組長熊茂友，就上述話題深入探討。是為21世紀北京圓桌第151期。

　　王梓

　　建立城鎮居民基本醫療保險體系是此次

醫療改革非常關鍵的一步，說是“突破口”不為夸張。建立城鎮居民基本醫療保險有兩個重大涵義。第一，它意味著政府公共財政會加大對國民健康保障的投資；第二，它意味著加大的公共財政投入將以直補需方為主，賦予“消費者”更明確的選擇機會和購買能力。

　　醫保制度改革在“三醫”改革中能起到綱舉目張的作用，如果“三醫”改革一時不能齊頭并進，醫保改革也可先行一步。

　　新醫改拐向“市場主導派”？

　　《21世紀》：從去年開始的新醫改方案爭論一直圍繞這一個焦點，即政府應該投給醫療服務的需方，通過國民健康保險的方式購買醫療服務；還是直接投給醫療服務的供方，恢復醫療機構公益性，以提供免費或低費基本醫療的方式讓利于患者。7月24日，國務院正式頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，即20號文。這是否意味著新醫改方向已確定為補需方的醫改思路？是否意味著新醫改之爭有了階段性結果？

　　劉國恩：在經過長達一年的討論、爭議之后，明確了補供方、補需方各自都有優勢劣勢，最后綜合考慮認為補需方更對供方有制約作用，是明智的選擇。雖然這種思路可能會增加一些管理成本，如建立醫療保險管理機構和購買服務等。但要看到，該思路的制度成本也許比其他模式少。

　　因為這是直接賦權消費者，給消費者更多的選擇，同時也會創造競爭機制，使得包括公立醫院在內的各種形式的醫療服務主體都可以參與。消費者可以通過醫保機構購買醫療服務，不管是合資、獨資，內資、外資，都可以提供醫療服務，這樣可以更好地調動社會資源，發揮國家有限資源的使用效率。

　　反之，如果采取以補供方為主導的思路，國家財政只能補到國營機構，很難直補民營機構，結果必定是進一步“國進民退”，使本來就弱小的社會資本受到人為的抵制和浪費，無法在醫療領域發揮其擴大供給的作用，這對國家、社會和個體來說都不是幸事。

　　在以上共識的基礎上，國務院于7月份下發了國發20號文件，溫家寶總理和吳儀副總理出席了全國城鎮居民醫保會議并作了重要指示，并啟動了以79個城市為審批試點單位的城鎮居民基本醫療保險試點。該政策計劃到2010年覆蓋全國，加之已在全國展開的城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，全民醫療保險制度將不再遙不可及。

　　顧昕：醫改目前的措施是推進城鎮居民醫保、改善新農合、完善城鎮職工醫保，這標志著全民醫療保險已經走向正軌�，F在主要的工作重點放在擴大醫療保險的覆蓋面。換言之，就是放在籌資上。

　　在籌資上，政府扮演了很重要的角色，不論是城鎮還是鄉村，政府為每一個參保人提供了補貼，當然補貼的額度各地方都不一樣。同時，政府為貧困人群又提供了額外補貼甚至全額埋單。各地貧困人數的多少和補貼的額度要根據各地發展水平具體確定。現在的主要工作就是擴大覆蓋面和動員民眾參保，推進全民醫保早日實現。

　　醫保：“第三方購買”之難

　　《21世紀》：國務院新醫改20號文中規定的79個醫保試點地區，需要在9月底拿出相關細節操作措施。如果按各位上述觀點，補需方即建立社會醫療保險制是新醫改方向，那么接下來還需要明確哪些更細致政策設計？

　　顧昕：當下醫保制度面臨的最大問題是籌資水平偏低。農村全國平均人均50塊錢的新農合籌資水平，同農民的實際醫療消費水平(2006年達到192元)相比過低了。城鎮的政府補貼基本上在40－100元左右；居民醫保的人均籌資水平大約150－350元之間，而2006年城鎮居民人均醫療保健開支額達到621元。隨著新制度的鞏固和推進，籌資水平有可能不斷的提高。

　　還有一個問題是付費機制，就是怎么“花錢”的問題。覆蓋面擴展了，更多的錢籌集上來了，理論上醫保機構就具有了更加強大的團購能力。但是，能否把醫療服務購買好？

　　劉國恩：醫改走出了建立醫保補需方的重要一步，綜合而言，后面的工作還有三大塊。

　　第一，城鎮居民醫療保險體系建立后，醫療保險基金的專業化管理將進入議事日程。目前是由勞動和社會保障部承擔這個重任，從長期來看，必須探索哪種模式在管理基金方面更有效率、更公平、更具有持續性。是一家還是多家政府機構來做？民間、私人保險機構、NGO等如何參與？

　　第二，既然是保險，就必須探索如何公平、有效地購買醫療服務。在全民醫療保險體制下，應該充分發揮國家、社會、個人資金的集合融資力量，通過團購和專業化補償途徑，規避和減少個人購買醫療服務的天然劣勢，包括信息不對稱、脆弱的抗風險能力和談判力度。

　　研究的核心是如何購買。中國目前積累的相關知識和經驗很少，應該在國內進行不同購買服務模式的試點，探索其影響醫療服務使用的可及性、經濟成本與質量控制等核心指標。比如，總額預付制、按項目收費以及按人頭收費等都可以進行基于試點的比較分析。

　　第三，醫療服務機構的組織改革。這主要表現在兩大方面。一方面，醫療資源的縱向配置扭曲，公共資源(人力、物力、財力)過度集中在公立的高端服務機構，這是誘導大病小病都盲目涌入三級醫療機構的主因，表現為嚴重的“看病難、看病貴”現象。另一方面，在高端醫療服務極度“稀缺”而供不應求的同時，擴大醫療供給的橫向機制又失靈。為什么？缺乏民營資本嗎？不是！缺乏的是真正鼓勵、支持社會資本正常準入和健康發展的政策。

　　公共財政資源有限，政府應出臺行之有效的政策，發揮市場機制的力量，調動豐富的社會資源參與醫療服務供給，尤其是效益好的服務領域，政府應該“讓位”，而不是去“搶位”，從而把有限的公共資金節約出來“用在刀刃上”，即填補市場的“缺位”之處，這包括補助城鄉弱勢人群的醫療保險基金，以及承擔薄利、無利、甚至賠本的服務供給。這是現代政府治理和公共財政最根本的原理。

　　熊茂友：主要投資需方、更注重競爭的全民醫保改革思路基本明朗，制度能否真正使全國百姓受惠，很大程度上取決于醫保管理和服務怎么實施。

　　我國城鎮醫保的籌資水平并不很低，可是仍有大量職工覺得參保后依然看不起病，而且醫療服務質量不如人意。導致這種局面的一個關鍵問題就是醫�；�金的使用效率不高：一是醫保定點醫院的濫開藥、濫檢查現象一直有禁不止，過度醫療服務導致醫�；�金的大量浪費；二是醫患合謀造假，再加上藥價虛高。城鎮非從業人員的醫�；I資水平要比從業人員低得多，如果醫保基金的浪費和流失得不到有效遏制，城鎮非從業人員的醫療保障更是有名無實。

　　探索科學的醫保管理方法顯得更加重要和緊迫。

　　《21世紀》：將來籌集到的大規模醫保金到底該怎么花？即醫保機構代表參保者如何有效地實現購買醫療服務的目的？

　　顧昕：醫療服務的購買，最重要的是讓醫療機構成為正常的市場主體。要做到這一點，付費方式非常重要。怎樣向醫療機構購買服務是引導、規范醫療服務機構成為正常的市場主體的一個主要杠桿。

　　我認為，付費機制的構建中，首先要在普通門診服務中引入“開放的守門人機制”。所謂“開放的守門人機制”，即普通門診必須在定點機構首診，但首診的機構不限于現在的社區醫療服務機構，要將更多的醫療機構，包括一級二級醫院、基層醫院、企業醫院、民營醫院甚至于三甲醫院的門診部都納入到“守門人”之中。

　　它們是否為參保人選擇為定點機構，取決于競爭和服務水平。它們不得拒絕任何參保人，參保人可以定期在這些機構中自由選擇，可以定期更換定點首診機構。

　　在上述“開放的守門人機制”前提下，醫院每競爭到一個病人就會贏得一筆轉診費(或稱“專家門診費”)。它們提供的具體醫療服務將獲得另外的付費。這種付費將主要以按病種付費(或DRGs)的方式來進行。

　　DRGs的要害是鼓勵醫療單位盡量選取合理的診療方案。一、保證療效；二、節省費用。如果醫療機構關心醫療器械和藥品的性價比，那么商業賄賂的基礎也就沒有了。

　　當然，盡管按病種付費有多種好處，但付費機制應該是多種付費方式的整合。按病種付費可以占主導、但不是唯一的。具體的組合方式要取決于各地的醫療服務內容和價格，是由各地的醫保和醫療機構進行談判的結果，不可能由上級政府實施一刀切。

　　熊茂友：醫保付費方式是醫保制度成功與否的關鍵，目前急需改革按項目付費的支付方式。任何一種結算方式都有利有弊，與按項目付費比，按病種付費和總額預付有其明顯的優點，同樣也存在不少嚴重缺陷。

　　按病種付費(即單病種限價付費)的優點是：醫院為了降低醫療成本，更注重病人檢查和治療的有效性，盡量避免不必要的費用支出，這能在一定程度上減輕醫�；�金支出壓力和患者個人的醫療費用負擔。

　　然而該方式的缺陷也是明顯的：一是操作極其復雜，管理成本很高。因同一病種，不同經濟水平的地區，不同年齡的病人，不同的病情的醫療成本均不同，因而必須有不同的收費標準。七千多種疾病，病種價格的制定與實際操作的難度之大，成本之高可想而知。

　　二是醫保服務質量會有所下降。因為醫院為了降低成本，增加利潤，可能會“偷工減料”，也就是應查不查、應治不治。同時醫院為了回避費用和責任風險，可能會找種種借口推諉疑難重癥病人。

　　三是對控制醫保費用的作用也非常有限。因為不論病種覆蓋面有多寬，但均僅針對住院病人，而且更多的是外科病人，而大量的門診病人和內科住院病人的醫療費用均未納入限價范圍。

　　再說另一種付費機制，即總額預付費用結算方式。該方式的通常作法是以前期各定點醫院醫療費用總支出為依據，在剔除不合理支出后確定各定點醫院的年度費用控制總額，并對醫院的服務數量和質量提出目標要求。

　　該方式有兩個明顯的優點：一是醫保統籌費用的控制效果很好。因為不管醫院的實際費用是多少，超支只能由醫院自己承擔，這樣醫保經辦機構可以高枕無憂，用不著擔心統籌基金超支。二是操作簡單，管理成本較低。醫保經辦機構只需在年初確定各醫院的全年費用總額控制額度，大量的費用控制工作則由醫院自己承擔，醫保部門無需對患者病歷逐份審核。

　　該結算方式的缺點也是明顯的：一是醫保水平和質量難以保障。由于總額預付通常的作法是，當醫院全年實際發生的費用小于預定總額時，則醫保經辦機構只會按實撥付；而如果實際費用超過預定總額，費用則由醫院自己承擔。這樣的結果是：醫院從自身利益出發，上半年為了搶占更多的費用和服務人次，醫院會放寬對濫開藥、濫檢查和冒名頂替的管理；而到下半年，當實際費用接近或超過總額，而且服務人次已達標時，就會以種種借口推諉病人。尤其是重癥病人。二是患者個人費用負擔會加重。有些醫院在費用已超出總額控制額度后，醫院為了減少損失，會誘導患者多開自費藥。

　　所以有業內人士認為：總量控制在本質上是一種行政控制方法。在難以對通貨膨脹率作出精確預測的情況下，總量增長幅度的決定具有很大的任意性�？偭靠刂圃谝欢ǔ潭壬线�具有吃大鍋飯的成分，不能促進醫療服務機構就節約成本和提供優質服務開展競爭。

　　上述費用結算方式并非是最理想選擇。如果要讓中國13億百姓解決看病貴、看病難，除了有科學、合理的費用結算方式外，還要有與之相配套，既能約束醫患雙方不當行為，又能保護醫患雙方正當利益，能讓醫、藥、患、保、用人單位、政府六方共贏的醫保管理模式。

　　《21世紀》：有研究者也提出，目前醫保制度的運行中，出現了諸多問題。如參�；颊邆�人自付比例較高、沒有形成對供方強有力的有效控制，費用控制的辦法不盡科學合理、基金節余率偏高，政事不分，缺乏有效的制衡和監督等問題。這樣，是否說醫保難以成為“三改并舉”的突破口？醫保難以扮演第三方購買的角色？

　　劉國恩：建立城鎮居民基本醫療保險體系是此次醫療改革非常關鍵的一步，說是“突破口”不為夸張。建立城鎮居民基本醫療保險有兩個重大涵義。第一，它意味著政府公共財政會加大對國民健康保障的投資；第二，它意味著加大的公共財政投入將以直補需方為主，賦予“消費者”更明確的選擇機會和購買能力，并為專業化的團購、從而制約供方行為提供了前提條件。與此同時，它也為調動社會資本擴大醫療供給創造了順理成章的補償機制。

　　當然，建立醫保只是醫改成功的必要條件，但不充分。醫改的成功還有賴于其他條件，包括醫療機構的組織改革和購買支付手段等。但無論如何，我們不應該再犯簡單的邏輯錯誤，即因為其他條件的不成熟，而否定建立居民基本醫療保險制度的意義。醫保體制的建立是后續改革的前提。

　　顧昕：按理論看，通過健全醫保，形成團購能力，但向誰購呢？如果醫療服務提供體系不改革，更有甚者，醫療服務體系向計劃體系回歸，那么醫保機構很可能被迫向一個計劃體制下的醫療服務體系購買。如果選擇補供方，政府直接提供免費醫療則更糟糕。實質上，健全醫保制度尤其是服務購買機制需要一個漸進的過程。因為醫療機構很有“發言權”，會天然規避甚至抵制控制醫療費用的方式。

　　熊茂友：“三醫”(即醫保、醫療、醫藥)改革能同步推進當然更好，但實際上很難做到，必然會有先有后。醫保制度改革在“三醫”改革中處于關鍵地位。

　　醫保制度改革在“三醫”改革中能起到綱舉目張的作用，如果“三醫”改革一時不能齊頭并進，醫保改革也可先行一步。醫保改革能否成功取決于以下兩個因素：

　　一個是醫保運作機制。如果醫療機構自己點“菜”讓別人(政府、單位、患者)買單的醫保運作機制不改變，政府永遠無法扮演好第三方購買者的角色。在醫療行為中，不僅醫患信息不對稱，而且醫與保(即第三方購買者)之間同樣信息不對稱。

　　解決這個問題并不難，那就是要轉變醫保運作機制。本人認為必須堅持三個觀點：一是由誰(當然是醫療機構)點“菜”誰買單緩解看病貴；二是讓更多的醫療機構成為“一家人”(即組建醫療集團)緩解看病難；三是只有建立開源與節流雙管齊下、防病與治病融為一體的全民健康保險制度才能從根本上解決百姓看病貴、看病難。

　　另一個是醫保管理體制。必須改變醫保經辦機構之間干好干壞、干多干少都一樣的局面；還要改變政事不分，既當裁判員又當運動員的局面。建議國家成立一個由國務院直接領導，獨立于相關部門，但有相當權威負責醫保、醫療和醫藥三項制度改革方案和重大政策的制定和修改，并指導和監督實施的“三醫”改革辦公室。

　　(未完，下期待續。)