趙農

　　在純粹的市場機制條件下，對于醫療行業而言，由于外部性的存在與人力資本投資的不足，社會資源無法自然地達到最優配置，即存在較為典型的“市場失靈”問題；此外，起點平等或基本能力平等意義上的社會正義，也不可能全然憑借市場機制加以實現。這就產生了政府干預———甚至政府通過公立機構進行直接控制的社會需要。正是基于上述理由或考慮，或許還“添加”了一些對于西方發達社會的所謂觀察與體驗，某些學者便心安理得地提出了醫療行業要由“政府主導”的理論邏輯和政策主張。本文并不打算就這種邏輯和主張展開直接的批評與否定，因為僅就“政府主導”確切含義的界定與厘清，很可能陷入無休止的“扯皮”之中。至于它的提出是否受到利益集團的影響或左右，只能猜測而無法認定，當然也無須猜測和認定。本文旨在闡明：由于醫療服務在本質上屬于私人物品，以及政府介入(公立機構)的正當性具有較為明確的范圍與邊界，即使存在著一定程度的市場失靈，仍然需要以市場機制作為基礎。

　　市場機制基礎性地位的涵義

　　由于醫療服務具有排他性、競爭性和可分性，任何個人或機構———在一定的“技術”保證下，均有競爭性地提供這種私人物品的合法權利。

　　市場機制的基礎性地位(或作用)在此可以簡要地表述為：由于醫療服務具有排他性、競爭性和可分性，任何個人或機構———在一定的“技術”保證下，均有競爭性地提供這種私人物品的合法權利。顯然，競爭權利的充分保障以及(由此)競爭格局的普遍形成，構成市場機制基礎性地位的核心內涵與指征。從以上概念及涵義，可以導出如下基本內容：提供醫療服務的私立機構不排斥以盈利為目標；這些機構既可作為要素投入的買方而展開競爭，又可作為產品或服務的賣方而展開競爭(包括價格競爭、質量競爭等)；生產要素可以在不同的機構之間自由流動；不存在歧視性地阻礙生產要素或機構進入醫療行業的制度性壁壘；允許并保障自由契約基礎上各種行業性協會的合法存在。

　　在一定的法律制度約束下，公眾可以自由獲得物品或自由獲取利益，是人類文明社會的基本特征之一。如同競爭性地提供彩電、

冰箱等產品或者理發、美容等服務，任何個人或機構———在一定的“技術”保證下，照樣可以競爭性地提供醫療服務。這是因為，這種服務同樣屬于具有排他性、競爭性和可分性的私人物品。其實，私人及機構提供醫療服務的事例，在中國恐怕幾千年前就有了。無數中醫郎中不也確保了我中華子孫繁衍生息、血脈相傳了嗎？所以，拿醫療服務的特殊性“說事”，借以設置制度性的進入壁壘，如果不是出于無知，也是既得利益作祟使然！

　　贏利性、非贏利性與利潤最大化

　　一旦制度性進入壁壘被破除，行政性壟斷便難以為繼，在充分競爭的壓力下，不利于公眾的現象便可得以根除。

　　既然私人或機構可以有權提供教育或醫療服務，而提供這些服務又需要一定的要素投入，如果那些投入并非來自某個“好心人”的慷慨捐贈或者“上帝”的悲憫賜予(當然，肯定不是強制而無償取來的稅收)，而是掏于自己的腰包或出自自身及家人的血汗，那么贏利性的目標或要求就成為題中應有之義。從主觀上講，投資者勢必要在不同的投資領域之間進行選擇。如果他(或她)將醫療作為投資的領域，想必已經對這個領域的贏利空間作出了較為樂觀的預期和估計，否則社會資源便無法自然地流向這些部門。因此，贏利性預期是投資者之所以投資于醫療行業的先決條件。而從客觀上講，贏利性的結果則是提供醫療服務的機構可生存性(viability)的必要保證。顯然，如果提供服務的收益尚不足以抵補成本支付，這些機構的“生產”活動便是不可持續的，那就更談不上服務數量的增加、服務范圍的擴大和服務質量的提高了。上述所謂的“道理”，對于投資者乃至大眾而言，簡直就是一項不言而喻的基本常識！所以，要求所有提供醫療服務的機構放棄贏利性目標或要求(皆規定為非贏利性機構)，對于投資者來說，起碼是有失公允的；至于采取種種手段迫使其在虧損中運營———那些“殺雞取卵”的企圖與行徑，不僅荒誕可笑，而且是十分有害的。

　　毋庸諱言，投資者的贏利性要求中必然包涵利潤最大化目標與行為。但是，利潤最大化目標與行為則并非僅限于贏利性機構。決定某個機構當否成為贏利性或非贏利性，主要在于：(1)出資方的要求與機構所賦予的社會功能是什么；(2)扣除各項成本后的剩余(surplus)究竟應當落在誰的手中并予以何種用途。政府舉辦公立的醫療機構其主旨不在于獲取政府收入，政府收入可以通過各種稅收強制而無償地取得。如果政府旨在克服市場失靈或實現社會正義，那么由此舉辦的醫療機構則當屬非贏利性的。同理，由基金會資助的醫療機構，由于被賦予公益性而非贏利性目標，也屬于非贏利性機構。在非贏利性機構中，如果出現剩余，則不應落入機構管理者或員工的囊中，而是應當用于“擴大再生產”。這樣，即便是非贏利性機構———只要存在廣義的成本與收益的概念，就不排斥剩余或“利潤”的最大化。

　　其實，利潤最大化是一個“中性”的經濟學概念或術語。其本意為，在投入給定的條件下，(如何)通過資源的最佳配置、恰當的激勵機制，以及合理的策略行為(包括定價、質量選擇等)，從而實現產出或收益的最大化。因此，利潤最大化———在規范的意義上，應當與“節約”和“效率”并行不悖的。

　　誠然，從實證的意義上講，同樣是利潤最大化目標，哪怕采取相同的定價或其他策略，但在不同的市場環境或市場結構下，其結果卻大相徑庭。假如存在阻止非公有制機構進入的制度性壁壘，從而構成行政性壟斷，在自然狀況下，將會發生價高質次和“產量”偏低的現象，由此導致較為嚴重的效率損失。一旦制度性進入壁壘被破除，行政性壟斷便難以為繼，在充分競爭的壓力下，上述不利于公眾的現象便可得以根除。

　　顯然，在以上兩種不同的市場環境或市場結構下，盡管機構的目標都是利潤最大化，以及所有機構都試圖確定于己有利的價格與“產量”，但由于競爭程度的不同，結果卻產生了很大的差別。所以，詬病機構的利潤最大化目標而非所處的特定的市場環境或市場結構，不啻是無的放矢的。以上分析還進一步表明：競爭性地提供醫療服務(在一定的“技術”要求下)，不僅應當成為任何個人或機構一項不可剝奪的權利，而且只有競爭性地提供服務，對于整個社會而言，才能保證醫療行業處于相對合意的狀態。

　　信息不對稱問題的“市場解”

　　醫患之間的信息不對稱是客觀存在的。只有通過市場機制的充分作用，醫患之間的信息不對稱所造成的負面效應，才可得以實質性地克服與消除。

　　對于醫療服務而言，由于其知識和經驗往往具有相當程度的專業性，服務的提供者與接受者之間則存在較為嚴重的信息不對稱。在中國學界，這一點往往成為否定個人或私立機構進入醫療行業(部門)之憑據。本文委實難以解答：既然醫(生)患(者)之間的信息不對稱是客觀存在的，為何在私立機構中成其為問題，而在公立機構中就不是問題了呢？難道在公立機構中有什么諸如學習“老三篇”抑或政治思想工作等法寶，致使信息不對稱這一“妖魔”立馬現形伏法了嗎？倒是在學醫五年加從醫五年的經歷中，筆者曾發現數起由于醫生未盡責任而發生嚴重的醫療事故，醫院卻利用信息不對稱為醫生開脫的事例。令人難堪，這些事例恰恰發生在公立的醫院之中。本文在此無意貶損公立機構，而只想表明———孤立而言，醫患之間的信息不對稱更多屬于“技術”層面的問題，它與機構的所有制性質干系不大。不過，這一問題的影響程度(或效應)卻與市場機制完善與否密切相關。本文要著意闡明：在市場機制的充分作用下，信息不對稱問題將得到不同程度的抑制或克服。

　　一般而言，只要醫生可以在不同的醫療機構之間自由流動，而且不同的醫療機構之間存在著較為充分的競爭關系，那么醫生便可根據其所提供的醫療服務的數量與質量獲得相對合理的報酬。在這種情況下，即使醫患之間具有明顯的信息不對稱，醫生在相當程度上也不會產生借此“糊弄”病人或者偷懶卸責的主觀故意。原因在于，信息不對稱問題———對于醫生與患者而言，是一把“雙刃劍”。正是由于醫生的診治活動不為患者所全然知曉，患者也就無法在瞬間或在現場作出醫生水平高低的判斷。患者只有在日后的康復或痊愈過程中，或者在與患有同類疾病的其他病友的交流中，或者在選擇不同醫師予以診治的過程中，才能事后給出某位醫生水平究竟如何與診療是否妥當的清晰判斷。有鑒于此，醫生若要獲得更多的“客戶”資源以及在競爭性的醫療機構中謀求更高的職位和薪水，就必須建立良好的聲譽或“品牌”，借以向潛在的客戶群傳遞高質量與高水平服務的信息。重要的是，這種聲譽或品牌只有通過以往長期的針對許多患者的準確診斷與合意療效，并在很大程度上通過患者和同行的口碑而得以樹立。而且在信息不完全下，根據貝葉斯法則，醫生發生任何一次的醫療“差錯”或“事故”，均將改變患者原有對他“類型”的信念，從而構成醫生聲譽的貶損，并對他未來的前途與收益產生極為不利的影響。所以，在競爭的市場環境中，起碼對于醫術較高的醫生而言，醫患之間的信息不對稱反而使之產生建立并維護自身良好品牌的強烈動機。

　　信息不對稱在醫患之間是客觀存在的，而在醫生同行之間卻沒有這個問題。某位醫生(針對某位患者)的診斷是否準確以及療效是否合意，將在(該患者)選擇不同醫生就診的過程中，在其他醫生同行面前一覽無余。這種同行之間的相互評價，在充分競爭的市場環境下，將有助于抑制或克服因醫患之間的信息不對稱所可能帶來的負面影響。眾所周知，醫生之間的“水平”有高低之分，醫生的診治活動也有一定的風險。這樣，由權威醫生所組成的特定的醫師協會，針對同行醫生水平的評價(如職稱評定)以及醫療意外性質的裁定(如疾病的嚴重性、醫療差錯、醫療事故等)，則構成一種有效的制度設計。當然，在充分競爭的市場環境下，這些醫師協會不受醫療行政部門之掌控。

　　在許多西方發達國家(例如英國)，醫生一般分為全科醫生和專科醫生，前者通常就職于社區醫院，而后者則在專科醫院。當然，專科醫生要比全科醫生薪水高很多。一名醫學專業的畢業生，首先須到大型的綜合性醫院充當實習醫生。在實習醫生期間，需要決定“全科”或“專科”的類型，并按照規定的計劃大綱接受相應的培訓。若要成為一名專科醫生，在經過數年的實習醫生的歷練之后，將受到特定醫師協會的嚴格考核。即使考試通過(其中面試尤為重要)而成為專科的“主治醫師”，至于將來能否成為具有“主刀權”的專家(specialist)，抑或終生作為專家的助手(assistant)而為其“拉鉤”，仍須得到特定醫師協會的評定。所以，通過權威機構的評價與裁定，既可保證醫生資質的可靠性，也可保證醫生行為的合理性。此外，全科醫生和專科醫生之間存在著分工與協作。一名全科醫生在社區醫院中通常負責給定居民的保健與醫療，患者如需進一步診治，則由該全科醫生向某位專科醫生推薦。假如專科醫生的手術不成功，就會影響日后的就診量，并直接降低他的收入水平；同時，也會損害推薦者(全科醫生)的職業形象。顯然，在這種形成于市場競爭的有效體制下，由醫患之間的信息不對稱所產生的負面效應，將會受限于醫生行為責任與利益損失之間的相關性。

　　除醫師協會之外，將醫患之間的信息不對稱變換為同行之間的信息對稱的另一制度設計，則是諸如保險公司的“第三方”的引入。由于公眾患病的不確定性以及醫生診療的風險性，在西方發達國家———無論公眾還是醫生，均會購買一定數額的商業保險以備所需。保險公司作為第三方，將替代所有的顧客，統一行使與醫生或醫院就醫療服務的價格展開博弈，對服務的質量(診斷與治療)予以判定，并最終為顧客“埋單”等職能。這樣，醫患之間的信息不對稱就變換為保險公司聘用的專家與醫院醫生之間的信息相對稱。此外，假如在診療中發生意外(差錯或事故)，保險公司將會提高針對該醫生而收取的“保費”，從而迫使其為自身的行為失誤支付代價。

　　總之，醫患之間的信息不對稱是客觀存在的。但是通過市場的充分競爭，總會自然形成有利于消除這一問題的制度安排。而且，只有通過市場機制的充分作用，醫患之間的信息不對稱所造成的負面效應，才可得以實質性地克服與消除。