朱恒鵬

　　藥價虛高根源于政府管制措施失當導致的醫(yī)療體制弊端和醫(yī)療機構(gòu)行為扭曲。解決之道應該由此入手。

　　藥價虛高原因何在

　　公立醫(yī)院在藥品零售市場上的雙向壟斷地位是導致藥價虛高的根本原因，進銷差價率管制進一步誘導醫(yī)院進銷高價藥。

　　行政管制失當導致公立醫(yī)院壟斷了處方藥零售業(yè)務。藥價過高的根本原因在于公立醫(yī)院對處方藥零售的壟斷。造成公立醫(yī)院行政壟斷地位的管制措施主要有兩個：首先是行業(yè)進入管制。迄今為止國內(nèi)九成以上的醫(yī)療機構(gòu)是公立的，這種公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面完全是行政管制導致的高進入壁壘所致。由此公立醫(yī)院獲得了很強的行政壟斷地位。其次是公費醫(yī)療和醫(yī)療保險的定點制度。定點醫(yī)院幾乎全部是公立醫(yī)院，定點醫(yī)院既有一定終身的特征，又有市場分割的特征，這一制度顯然再次為公立醫(yī)院創(chuàng)造了行政壟斷地位。

　　很不幸的是，政府管制進一步將公立醫(yī)院在醫(yī)療服務供給上的這種壟斷地位延伸到了藥品

零售業(yè)務上，使得公立醫(yī)院在壟斷了醫(yī)療服務供給之后又壟斷了藥品零售業(yè)務。這正是國內(nèi)藥價高企的根本原因所在。具體地講，按照政府確定的藥品分類管理體制，醫(yī)院事實上控制了處方藥零售業(yè)務，這使得醫(yī)院將其在診療服務方面的壟斷地位延伸到了處方藥零售業(yè)務上。由于處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫(yī)院事實上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務，成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位。而面對患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數(shù)處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費醫(yī)療與定點醫(yī)保的資格。

　　醫(yī)院在藥品零售方面的壟斷，完全是一種行政壟斷。

　　公立醫(yī)院在藥品零售上的這種壟斷地位，使得醫(yī)療機構(gòu)所特有的“誘導需求”能力以及患者藥品需求缺乏價格彈性這一特征賦予醫(yī)院的抬價能力得以充分發(fā)揮，最終導致國內(nèi)藥價高企。

　　社會上往往用“醫(yī)藥不分”這種說法來描述上述現(xiàn)象。“醫(yī)藥不分”是一個事實，但是如果認為“醫(yī)藥不分”是造成藥價虛高的根本原因，并沒有抓住問題的核心，核心問題不是醫(yī)院賣藥，而是醫(yī)院壟斷賣藥。

　　此外，進銷差價率管制導致醫(yī)院傾向于進銷高價藥。可能擔心醫(yī)院利用壟斷地位哄抬藥價，因此政策規(guī)定在藥品銷售中醫(yī)院的進銷差價率即毛利率不能超過15%。在這一管制措施下，當兩種可以相互替代的藥品批發(fā)價格發(fā)生變化時，醫(yī)院會用價格上升的藥品替代價格下降的藥品。其中的原因不難理解：在毛利率存在上限的情況下，批發(fā)價越高的藥品醫(yī)院的收益越大，因此為了追求最大經(jīng)濟收益，醫(yī)院傾向于進銷高價藥。這一措施最終顯著抬高了藥品的零售價格。同時還將那些療效可靠但價格低廉的藥品逐出了市場。

　　還有，寬松的新藥審批加單獨定價政策使高價藥層出不窮。現(xiàn)行藥品管理辦法規(guī)定對于新特藥實施單獨定價或企業(yè)自主定價。其政策意圖是鼓勵藥企研發(fā)新特藥。但在實際執(zhí)行過程中，由于新特藥審批政策過于寬松，使得藥企能夠很容易地通過開發(fā)新藥來規(guī)避政府的價格管制，因此目前這一政策成為藥企普遍采用的一種規(guī)避政府價格管制、抬高藥價的工具。

　　由此可知，公立醫(yī)院在藥品零售市場上的雙向壟斷地位是導致藥價虛高的根本原因，進銷差價率管制進一步誘導醫(yī)院進銷高價藥，過于寬松的新藥審批加上單獨定價制度為藥廠提高藥價、醫(yī)院購銷高價藥提供了便利。這些問題的出現(xiàn)根源于政府管制措施的失當。

　　“醫(yī)藥分離”或“藥品收支兩條線”改革

　　“醫(yī)藥分離”改革和“醫(yī)院藥品收支兩條線”改革，在筆者看來，無法解決藥價虛高問題。

　　就藥價虛高問題，目前有兩種主要的改革建議：“醫(yī)藥分離”改革和“醫(yī)院藥品收支兩條線”改革。在筆者看來，這兩項改革措施無法解決藥價虛高問題。

　　所謂“醫(yī)藥分離”是指將藥房從醫(yī)院中分離出去，禁止醫(yī)院賣藥。這一政策主張既缺乏理論依據(jù)也不具備現(xiàn)實可操作性。實際上，醫(yī)院售藥有其合理性，既難以做到也沒有必要禁止醫(yī)院賣藥。此外，即使醫(yī)藥分離可以實現(xiàn)消除公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售中壟斷地位的目的，這一做法也明顯缺乏現(xiàn)實可操作性。原因在于，這一做法對現(xiàn)有利益格局的沖擊太大，改革阻力會很大。所謂醫(yī)藥分離就是把醫(yī)院的藥房從醫(yī)院中剝離出來推向市場，這實質(zhì)是對醫(yī)院進行裁員。

　　這種改革措施的阻力非常大，最終結(jié)局一般是半途而廢。

　　可能是意識到“醫(yī)藥分離”改革缺乏可操作性，因此有關(guān)部門提出了另一改革措施，即所謂的“醫(yī)院藥品收支兩條線”。這一改革的關(guān)鍵之處是改變現(xiàn)行體制下醫(yī)院售藥收入自收自支的做法，要求醫(yī)院將賣藥收益上交衛(wèi)生主管部門，然后由政府主管部門根據(jù)醫(yī)院需要下?lián)苜Y金彌補醫(yī)院收支缺口。然而，這一改革措施無法實現(xiàn)抑制藥價的目標。

　　首先，醫(yī)院的賣藥收益大致由以下部分組成：政策規(guī)定的進銷差價、藥廠返還醫(yī)院的折扣和醫(yī)生等相關(guān)人員個人拿到的回扣。其中第一項是公開的合法收益，衛(wèi)生主管部門能夠上收的只能是這部分收益，后兩項是幕后交易，在當前體制下政府已經(jīng)無力監(jiān)控，顯然也沒有能力收繳。可以預期以回扣形式返還醫(yī)院和醫(yī)生等相關(guān)人員的賣藥收益不會減少，因為只要醫(yī)院仍然擁有藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位，它就依然可以在這一邊向患者高價賣藥、在另一邊向藥廠索要回扣。

　　其次，考慮到目前一些大型醫(yī)院售藥收益豐厚這種局面，我們相信，即使在衛(wèi)生部門收繳了那15%的進銷差價收益后，這些醫(yī)院依然可以維持收支平衡。在這種情況下，進銷差價收益可能會部分甚至全部截留在衛(wèi)生部門手中而不再返還醫(yī)院，這種局面意味著衛(wèi)生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，顯然這無助于抑制藥價。

　　再次，藥品銷售對于包括醫(yī)生在內(nèi)的這些拿回扣的個人來說，本來就是“收支兩條線”的。醫(yī)生開高價藥的激勵來自藥廠的回扣和醫(yī)院對醫(yī)生的獎勵，“收支兩條線”管理并不能切斷回扣渠道，從而也就不能消除開高價藥的激勵。最后，目前醫(yī)療體制的一個根本性弊端是行政部門對醫(yī)療行業(yè)的介入太多，而“收支兩條線”改革進一步強化了醫(yī)療機構(gòu)對行政主管部門的依賴，使得“管辦分開”更加不可能。

　　改革應如何進行

　　使社會零售藥店和醫(yī)院藥房直接競爭，肯定會導致醫(yī)院藥品價格下降進而售藥收益下降。

　　既然藥價虛高的根本原因在于公立醫(yī)院在處方藥零售上的壟斷地位。治本之策就應是消除這一壟斷地位。因此，應考慮如下改革措施：首先，放開處方藥零售權(quán)，允許社會藥店銷售處方藥。此外，消除進入管制，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，逐步打破公立醫(yī)院的壟斷地位。同時，公費醫(yī)療和醫(yī)療保險報銷制度需作相應改革，凡是擁有處方藥銷售權(quán)的零售藥店和民營醫(yī)療機構(gòu)，均應該被確定為公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機構(gòu)。顯然，如果患者既可以從醫(yī)院也可以從藥店買到處方藥，公立醫(yī)院怎么可能維持藥品高價？

　　如果這樣，處方藥的政府定價完全可以取消，市場競爭會把藥價控制在其供給成本附近。

　　其次，醫(yī)院可以繼續(xù)從事藥品零售業(yè)務，但要求醫(yī)院藥房必須與社會藥店一樣，明碼標價。這可以使患者通過價格比較決定是否在醫(yī)院藥房購買藥品，從而抑制醫(yī)院藥價高企。

　　再次，以上措施使社會零售藥店和醫(yī)院藥房直接競爭，肯定會導致醫(yī)院藥品價格下降進而售藥收益下降，為保證醫(yī)療機構(gòu)的足額補償和良性運轉(zhuǎn)，更重要的是實現(xiàn)醫(yī)療服務合理定價，因此應該把體現(xiàn)醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)和服務價值的醫(yī)療服務價格調(diào)整到比較合理的水平，逐步降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。

　　不過，上述改革有很大難度，因為這種改革觸動了現(xiàn)有的利益格局。行政主導利益集團，既包括目前有權(quán)對醫(yī)院行使管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生等專業(yè)人員之外的行政人員，從而他們將可能會是改革的反對者。

醫(yī)療體制改革的困境就在這里。