李憲法

　　國家藥品集中招標(biāo)采購政策文件起草人之一中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任、研究員

　　廣東只講限價(jià)競價(jià)，不講集中采購。入圍藥品掛網(wǎng)后，企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并沒有真正成交。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對數(shù)萬種入圍藥品，擁有很大的選擇空間。對醫(yī)藥企業(yè)來說，掛網(wǎng)入圍所換取的僅僅是一張進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門票，真正意義上的銷售活動(dòng)還必須和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一對一進(jìn)行。

　　藥品集中招標(biāo)采購異化

　　藥品集中招標(biāo)采購從2000年7月開始試點(diǎn)工作，2001年11月全面推行，一路走來，確實(shí)備受爭議。從2002年開始，要求停止藥品集中招標(biāo)采購的呼聲從來沒有停止過。

　　招標(biāo)采購是一種強(qiáng)調(diào)公開透明、充分競爭的法定采購方式。迄今為止，無論是發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家，還是國際組織，招標(biāo)都是被普遍采用的藥品采購主流方式。推行藥品集中招標(biāo)采購制度，是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換采購模式、建立與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的采購制度的需要，也是中國政府應(yīng)對加入WTO之后逐步履行開放政府采購市場承諾的需要。無論從哪個(gè)角度去看，藥品集中招標(biāo)采購對于我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是一件非做不行、必須做好的事情，而且晚做不如早做，小做不如大做。

　　現(xiàn)在的問題是，全世界都能夠接受并且認(rèn)為不做不行的藥品招標(biāo)采購為什么會(huì)在中國備受爭議？我認(rèn)為，最根本的原因就是各地所推行的“招標(biāo)”，并不是真正意義上的招標(biāo)采購，更不是集中招標(biāo)采購。以廣東省的掛網(wǎng)限價(jià)競價(jià)為例，政府掛網(wǎng)限價(jià)競價(jià)、網(wǎng)上價(jià)格談判、最終確定入圍藥品的過程，都屬于價(jià)格協(xié)商的業(yè)務(wù)范疇。如果廣東省推行的是網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購，那么價(jià)格協(xié)商就僅僅是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)。接下來應(yīng)當(dāng)以市地（采購聯(lián)合體）為單位集中進(jìn)行成交確認(rèn)、簽訂購銷合同，只有被醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入購銷合同的藥品，才是所謂的中標(biāo)藥品。購銷合同簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要統(tǒng)一進(jìn)行訂單處理、物流配送和貨款結(jié)算，完成藥品集中招標(biāo)采購的合同履行過程。廣東只講限價(jià)競價(jià)，不講集中采購。入圍藥品掛網(wǎng)后，企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并沒有真正成交。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對數(shù)萬種入圍藥品，擁有很大的選擇空間。對醫(yī)藥企業(yè)來說，掛網(wǎng)入圍所換取的僅僅是一張進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門票，真正意義上的銷售活動(dòng)還必須和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一對一進(jìn)行。

　　廣東省的掛網(wǎng)限價(jià)競價(jià)是對網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購的異化。不能認(rèn)為這就是招標(biāo)采購或者集中招標(biāo)采購。但從糾風(fēng)和降價(jià)的角度看，廣東的掛網(wǎng)限價(jià)競價(jià)進(jìn)一步擴(kuò)大了價(jià)格協(xié)商的規(guī)模，提高了價(jià)格協(xié)商的透明度和醫(yī)藥企業(yè)之間的競爭程度，有利于提高價(jià)格協(xié)商的效率，降低藥品的虛高價(jià)格，減少招標(biāo)、競價(jià)過程中的不正之風(fēng)，是一個(gè)很大的進(jìn)步。同時(shí)廣東省的掛網(wǎng)限價(jià)還以生產(chǎn)企業(yè)為價(jià)格協(xié)商主體，實(shí)行兩票制和兩級物流配送服務(wù)體系的管理，對網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購的模式創(chuàng)新進(jìn)行了積極探索。

　　所以我認(rèn)為，廣東省的掛網(wǎng)限價(jià)方向是正確的，形成了一些比較突出的模式亮點(diǎn)；與此同時(shí)，廣東省的掛網(wǎng)限價(jià)也具有不徹底性和其它一些規(guī)則缺陷，需要進(jìn)一步進(jìn)行模式的調(diào)整和完善。

　　從長遠(yuǎn)看，只有符合國家藥物政策的采購模式才能有效控制藥品價(jià)格。這里所說的控制，是指通過價(jià)格協(xié)商能夠有效地進(jìn)行購進(jìn)價(jià)格調(diào)控、將藥品價(jià)格控制在一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間之內(nèi)，并不是說價(jià)格越低越好。這樣的價(jià)格控制能力僅靠采購模式創(chuàng)新是無法形成的。

　　藥品價(jià)格是否合理由一系列復(fù)雜和相互依賴的因素所決定。世界衛(wèi)生組織一直在成員國倡導(dǎo)國家藥物政策的制定和實(shí)施。制定國家藥物政策的目的是提高藥物的可獲得性、確保藥品質(zhì)量和合理使用。國家藥物政策由基本藥物的選擇、可承受能力、籌資方案、供應(yīng)系統(tǒng)、管理及質(zhì)量保證、合理使用等一系列要點(diǎn)組成。這些政策要點(diǎn)對藥品價(jià)格的形成都會(huì)構(gòu)成直接或者間接的影響。通過藥品招標(biāo)、價(jià)格談判進(jìn)行價(jià)格控制僅僅是藥物可承受能力的影響因素之一。所以，招標(biāo)、掛網(wǎng)限價(jià)對于降低藥品虛高價(jià)格的作用是有限的，不能被片面夸大。

　　黃海昀

　　新快報(bào)經(jīng)濟(jì)新聞中心記者

　　正如國家發(fā)改委價(jià)格司副司長周望軍所說，藥價(jià)高就是那個(gè)“毛”，而以藥養(yǎng)醫(yī)的體制才是“皮”。只有改革這個(gè)體制，藥價(jià)高的問題才能根本解決。我們現(xiàn)在的工作就好比剃胡子，沒有消除長胡子的機(jī)理，胡子就總是在長。

　　解決“看病貴”還須打“組合拳”

　　目前核算的降價(jià)率，其實(shí)仍是一個(gè)理論上的數(shù)據(jù)，老百姓能不能享受到這次降價(jià)帶來的實(shí)惠還很難說。因?yàn)閮r(jià)格太低的品種很可能不運(yùn)作了。

　　深圳某上市公司的一個(gè)老總表示，這次掛網(wǎng)競價(jià)太殘酷，價(jià)格壓得太低，有些企業(yè)的重點(diǎn)產(chǎn)品為了不影響省外市場的銷售干脆選擇放棄。如果不放棄，這次中標(biāo)價(jià)將被納入全國中標(biāo)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫，以后別的省在參照這個(gè)價(jià)格確定入圍的話可能會(huì)破壞整個(gè)銷售市場。據(jù)悉，一種頭孢靜脈用藥，入圍價(jià)低到1.35元，而實(shí)際成本價(jià)為2.5元，企業(yè)說根本不可能做。而另一方面，外資藥又難以降價(jià)。

　　有分析人士指出，這樣帶來的后果可能是醫(yī)院藥品格變?yōu)閮深^大中間小：低端藥則是一些不知名的小企業(yè)生產(chǎn)的雜牌低價(jià)藥，高端市場新特藥則被外資高價(jià)藥壟斷，而有一定品牌知名度、質(zhì)量穩(wěn)定的國內(nèi)大中型企業(yè)民族品牌則可能因“成本過高”而難進(jìn)醫(yī)院。

　　對此，李憲法認(rèn)為，這是廣東省的掛網(wǎng)限價(jià)實(shí)施方案中存在另一個(gè)有爭議的問題。2001年衛(wèi)生部等部門發(fā)布的308號文件強(qiáng)調(diào)質(zhì)量優(yōu)先，價(jià)格合理，不保證最低價(jià)格中標(biāo)；而廣東省的提法是質(zhì)量保證，價(jià)格合理，同一質(zhì)量層次的藥品價(jià)低者入圍。對于公立醫(yī)院的藥品采購來說，這是一個(gè)重大的政策調(diào)整。這樣的采購政策能不能在大幅度降低藥品虛高價(jià)格的同時(shí)，保證藥品質(zhì)量和臨床用藥安全有效，還需要進(jìn)一步觀察。

　　事實(shí)確實(shí)，早前發(fā)改委20多次降價(jià)令都沒讓老百姓感受到實(shí)惠。頻頻政策失靈，開始導(dǎo)致人們對政府推行的解決“看病難、看病貴”新政總是先持懷疑態(tài)度。

　　為何政策會(huì)失靈？我覺得癥結(jié)就在于藥價(jià)只是看病貴的其中一個(gè)環(huán)節(jié)。而更多的原因還包括醫(yī)院大檢查、開大處方、老百姓收入不高、醫(yī)療保障制度不健全等諸多因素。根本原因則在于"以藥養(yǎng)醫(yī)"的體制。

　　當(dāng)醫(yī)院60－70％的營運(yùn)費(fèi)用需要自己解決時(shí)，任何旨在降價(jià)的招標(biāo)行為都會(huì)失效。因?yàn)樯嫌姓�策下有對策，暗箱操作也就在所難免。

　　事實(shí)上，招標(biāo)解決公立醫(yī)院的采購價(jià)格降低的目的已經(jīng)達(dá)到，但是，招標(biāo)不能解決醫(yī)院賣價(jià)低的問題，更不能左右醫(yī)生的用藥，因此靠它來解決藥價(jià)降低就如同隔靴搔癢。

　　數(shù)據(jù)顯示，在我國公立醫(yī)院的支出中，政府投入的只占7%，有的三甲醫(yī)院甚至只有3%，剩下的支出均要靠醫(yī)院自籌解決。與此對應(yīng)的另一組數(shù)據(jù)是：國家發(fā)改委2005年的統(tǒng)計(jì)顯示，全國醫(yī)院藥品平均進(jìn)銷差率超過42%，而國家規(guī)定醫(yī)院還可以在此基礎(chǔ)上加價(jià)15%賣給患者。換言之，目前醫(yī)院實(shí)際加價(jià)已經(jīng)是國家規(guī)定的近3倍。

　　如果不從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行制度，單純的藥品降價(jià)、藥品招標(biāo)采購、藥品掛網(wǎng)采購、藥房托管等改革措施，都只是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。

　　正如國家發(fā)改委價(jià)格司副司長周望軍所說，藥價(jià)高就是那個(gè)“毛”，而以藥養(yǎng)醫(yī)的體制才是“皮”。只有改革這個(gè)體制，藥價(jià)高的問題才能根本解決。我們現(xiàn)在的工作就好比剃胡子，沒有消除長胡子的機(jī)理，胡子就總是在長。

　　值得欣喜的是，不僅在招標(biāo)等單項(xiàng)制度上改進(jìn)，目前國家發(fā)改委已經(jīng)拿出了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》，推出了醫(yī)藥衛(wèi)生等領(lǐng)域體制改革的工作思路。與患者“看病貴”問題密切相關(guān)的，其一就是加大政府衛(wèi)生投入，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入補(bǔ)償問題；其二是實(shí)施藥品通用名處方制度，醫(yī)院處方向社會(huì)藥店開放；其三是完善

藥品定價(jià)管理，縮小國產(chǎn)藥與合資藥、進(jìn)口藥的價(jià)差，提高因價(jià)格過低而停產(chǎn)的藥品的價(jià)格；再有，規(guī)范藥品招標(biāo)采購行為，減少藥品流通中的加價(jià)環(huán)節(jié)。

　　另外，國家衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在兩會(huì)上表示，將建立國家基本藥物制度。根據(jù)權(quán)威的調(diào)研，我國如果能夠確定300到400種基本藥物，就能夠滿足臨床上將近80％的使用，這將有望能夠較大幅度地減輕群眾為藥品所支付的費(fèi)用。

　　還有一點(diǎn)建議：官員就醫(yī)不搞特殊化，完全和老百姓一樣去掛號就醫(yī)開藥，有切身體會(huì)，解決問題會(huì)更切實(shí)際，解決的速度也會(huì)更快。就像重慶部門官員坐公交上班才體會(huì)到市民原來上班出行這么難一樣。

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