2007全國“兩會”系列報道之二

　　中國醫改全景圖

　　本報記者王世玲北京報道

　　在公共服務領域包括醫療領域，發揮市場機制仍是可行選擇，而“社會醫療保險”制正具有這樣的特點。

　　從2005年開始，中國醫改問題上的全民發言，成為抹不去的社會記憶。

　　從學者拋出“醫改不成功”，到新醫改擬定“英國模式”；從哈爾濱天價醫藥費到“欣弗”事件；從醫療界反商業賄賂到某地醫務人員戴鋼盔；從14部委醫改協調小組成立到發改委全民征集意見等等，凡是與醫改相關的事或人，都會引起公眾廣泛而激烈的討論。

　　但整個2006年過完了，新醫改方案卻一改再改、遲遲不肯露面。

　　當經濟、社會、法律、醫學各界學者紛紛加入討論，當宿遷醫改等地方試驗至今沒有定論，當政府相關部門降

藥價，都會遭來或褒或貶的評價時，這表明：醫改已不再是單一領域的問題，作為世界性難題，它考量著決策者們技術、經濟、社會、政治等綜合治理能力。

　　醫改的目標是明確的———“人人享有基本醫療保健”，但其實現路徑卻有多種選擇：是采取政府直接負責提供醫療服務的“國家衛生服務體系”(英國模式)，還是借鑒第三方購買服務的“社會保險”制？

　　只有確定路徑，才能討論形而下的政府財政投入投向何方、公立醫療如何改革、國家基本藥物制度如何建立、社區醫療如何發揮守門人作用等等更細節的制度設計。

　　專家建議，在公共服務領域包括醫療領域，發揮市場機制仍是可行選擇，而“社會醫療保險”制正具有這樣的特點。

　　盡管新醫改的整體方案還在醞釀中，但“社會醫療保險”制將成為新醫改的主旋律。3月5日，國務院總理溫家寶所作的政府報告中已有端倪：2007年要重點進行四項醫改，其中兩項就與建立醫保制度相關，即繼續推進新型農村合作醫療，試點范圍擴大到全國80％以上的縣(市、區)，啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點。

　　不成功的路徑選擇可能使我們付出更大的改革成本。而要避免這種結果，決策者們要在廣納民意、調整利益上拿出更多的勇氣。

　　新醫改路徑之爭

　　醫改爭論盡管熱鬧，但實質還是利益之爭。2005年年底哈爾濱天價醫藥費事件，使大眾“看病貴”的感覺達到了頂峰。根據衛生部發布的歷年統計數字看，2005年人均單次門診費用是1990年的12倍，人均單次住院是10倍，而2005年城市和農村民眾人均收入僅為1990年的7倍和5倍。

　　雖然哈爾濱事件最后證明有復雜的內情，但醫院和醫生仍不可避免再次成為大眾道德拷問的焦點。醫患關系緊張以“廣東某醫院醫務人員頭戴鋼盔”的極端形式呈現。

　　最終，建立一套制度，讓醫生們既能賺錢又能以符合公眾利益的方式行事才是關鍵。這需要改革醫療衛生體制。

　　那么，如何進行改革？2005年9月，國研中心葛延風提出的“醫改基本不成功”論調引發大討論。以北京大學

中國經濟研究中心李玲教授為代表，把“不成功”歸結為中國學了過度市場化的美國模式，政府沒能承擔應有的責任。而反對者卻認為現在不倫不類的中國模式，恰巧是市場化程度不足的表現。

　　這樣的討論沒有最終結果，卻形成了一個共識：政府要在衛生領域承擔起責任，要加大公共財政投入此領域的力度。

　　但如何承擔，學者們有不同的選擇。

　　一些學者選擇借鑒“英國模式”，即政府加大投入，健全公立醫院補償機制，讓公立醫院恢復公益性。簡而言之就是看病治病花費的大頭由財政出，并由政府的公立醫院提供醫療服務。

　　然而，這種觀點即遭來青睞“社會保險制”，即德國模式的專家的質疑。在他們看來，英國模式中有諸多問題：服務質量差、醫療體系效率低下等。因此，有些學者認為“社會保險制”既解決了醫療費用的籌資問題，又以第三方購買醫療服務形式，解決了效率問題，可為新醫改的方向。

　　不僅是學者在爭論，政府相關部門依照部門“職能特點”也傾向于不同的方案。

　　按現行中國行政機構體系，與衛生相關的部門，窄口算有衛生部、發改委、勞動保障部、藥監局等，而寬口算竟達十幾個如財政部、教育部、農業部等。其中，衛生部門和勞動保障部門由于主管著兩大衛生資源———醫療機構和醫�；�金，而比較明顯地分別青睞“英國模式”和“德國模式”。

　　重構市場機制是新醫改重點

　　在整體方案未見分曉之前，一些局部措施也在嘗試，但效果好像并不理想。

　　3月1日，國家發改委發出第22次

藥品降價方案時，這場進行了10年的降價措施因為實效不大，不再引起大眾的興趣。

　　而去年年初衛生部提出的“平價醫院”的思路，在觀察家看來，最多只能緩解局部性的問題，無法影響大局。

　　“其實，‘十五’期間定的醫改方向和路徑沒有錯，只是沒有完全實現�！币晃挥^察人士分析。他表示，1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》的出臺，拉開了醫藥衛生體制整體改革的大幕；而1998年底，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》總體方案出臺，標志著我國醫改路徑就是“社會保險制”。并隨后出臺了一系列文件，確定要同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革(即三改并舉)，來構建醫療保障體系。

　　然而，這三項改革至今進展不如人意。

　　首先，“社會醫療保險制度”并未構建起醫療保障體系。首先，該制度的覆蓋面有限。從1994年開始，我國逐步建立了“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度。但迄今為止，被該制度所覆蓋的人口僅為城鎮總人口的三分之一左右。

　　其次，藥品流通領域改革已經基本邁向了市場化，但隨之產生了藥價虛高，產品創新不足等問題，即使在集中招標制度下，這一問題仍然未解決。

　　上述觀察者認為，“醫療機構改革(又稱衛生體制改革或醫院管理體制改革)滯后是整個醫改不成功的根本原因�！�

　　因為“衛生體制是全行業壟斷，95%以上的資源都是國家的，是計劃政策。而醫保制度和藥品流通制度遵循市場原則�！�三改’在衛生體制改革這里扭成了一個死結”。

　　打開這一死結的辦法，是“社會醫療保險為主的醫改思路”，即建立全民醫療保險制度。

　　首先，可以第三方購買服務的形式，建立契約型公共服務購買機制。這樣，政府也就沒有必要為公立醫療機構“到底是營利性還是公益性”操心了。

　　市場經濟國家的經驗已經證明，如果政府付費方式合理，營利性醫院照樣會像公立醫院一樣，承擔各種公共衛生服務。同時，政府也可以按標準向民間營利性機構購買公共服務(包括公共衛生服務)。

　　而此前，國家發改委官員帶隊考察西班牙和巴西醫改后，也特別強調市場機制的作用：“政府負責出資，但并不一定由政府直接來提供服務，可以通過服務購買方式。從效率上來講，服務提供是私營部門的優勢所在�！�

　　該思路的另一個好處是，可以完全對接現有的城鎮職工醫療保險制度和新型合作醫療制度，盡管其不是嚴格意義上的“社會保險”(如新型農村合作醫療是“自愿參加”)，同時覆蓋面有限，但均具有繼續調整和發展的空間。

　　這樣，政府就從“辦”醫院等領域推出，轉變職能扮演監管者角色，去從事制定和監督醫療服務質量、從醫人員資格等相關標準，設定創辦醫院的條件和“門檻”等政府該發揮作為的地方。而醫療服務的提供，則通過醫療保險機構(或公立或中介組織)和醫療機構的談判協商后，購買其服務。