本報記者 孫晨

　　發生在呼和浩特市的醫保解約事件正在成為一個標桿：當中國醫療體制改革涉入深水區時，原來同吃財政飯的“一家人”，在利益面前，已經不再是“鐵板一塊”。

　　雖然在有關部門的協調下，此次事件暫時得以平息。但“樹欲靜而風不止”。醫、保部門由于自身的利益訴求，將使得醫改逐步走向良性的發展軌道，這是改革的力量，亦是市場的力量。

　　一線調查

　　醫、保“一家人”反目背后

　　當領到一張《告參保人員書》時，張先生愣住了。

　　《告參保人員書》這樣寫道：“呼市醫療保險管理中心將于2006年11月份解除（與內蒙古自治區醫院）醫療保險服務協議。”

　　2007年初，站在內蒙古自治區醫院（以下簡稱內蒙古醫院）的候診大廳里，呼和浩特市市民張先生告訴記者，去年11月7日，他到內蒙古醫院看病時，在候診大廳門口意外地領到了這張《告參保人員書》。“我本來一直是在這里看腿疼病，換了其他醫院，能不能看好病？看病費用咋報銷？”張先生說，他當時有點蒙。

　　張先生遭遇到的是發生在呼和浩特市的一場醫保“解約風波”：呼和浩特市醫療保險管理中心（以下簡稱呼市醫保中心）在一夜間解除了與內蒙古醫院的醫保協議。

　　看似站在同一利益鏈上的醫院與醫保中心，因何反目成仇？隨著調查的深入，記者發現，醫療機構與醫保管理部門之間的利益沖突逐漸顯露出來。

　　一忍再忍？

　　呼市醫保中心在其發放的《告參保人員書》中說：“內蒙古醫院在醫保方面的相關管理工作存在不足，不合理收費過高，導致醫療費增長迅速，參保人員負擔加重……”呼市醫保中心稱，其多次與醫院協調未果。遂決定于2006年11月份解除醫療保險服務協議。參保人員如需住院治療請選擇其他定點醫療機構。

　　在呼和浩特市，一共只有五家三級甲等醫院，內蒙古醫院是其中歷史較為悠久的一家。張先生說，內蒙古醫院在2005年8月剛剛啟用了一座嶄新的現代化外科住院大樓，據說耗資不菲。

　　其實，在張先生得到“醫保解約”消息之前，一場醫、保之間的“較量”早已經開始：呼市醫保中心在其上級單位呼市勞保局的首肯下，已經與這家在內蒙古自治區屈指可數的大醫院“斡旋”了將近五個月。

　　“我們的醫保人員在審計時發現，內蒙古醫院的亂收費問題很大。從2005年到2006年的數據看，內蒙古醫院人均住院費用一直比其他醫院高。他們醫保科的秩序很亂，很多費用都講不清楚用途。”呼市勞保局的一位知情人士告訴記者。

　　這位知情人士透露，當時醫保中心查出內蒙古醫院的問題主要在三個方面：藥品費用過高、收費管理混亂、收費賬目與事實不符。

　　“另外，內蒙古醫院通常只把記錄醫藥費用的手寫四聯單的最后一頁送來審查，我們的醫保人員拿著這些單子給醫院的領導看，連他們自己都說看不清寫的是什么。”該人士說，“每月要給這家醫院報銷返款50多萬元左右呢！糊里糊涂地不查清楚，怎么行呢？”

　　據了解，2006年上半年，呼市醫保中心多次找到內蒙古醫院設在財務科管轄下的醫保處，希望能就審計的問題與各大科室主任、護士長溝通。

　　“呼市醫保中心的意見不是隨便說的。在該中心下面有一個很專業的醫院管理科。你別看這個科只有5個人，可他們要么是財會審計高手，要么是從臨床一線調上來的。各醫院報銷單的問題大都逃不過他們的‘火眼金睛’。”該人士介紹，“除此之外，醫院管理科還有一個外聘的專家鑒定小組，他們對該用什么藥、該實施什么醫療措施，該收多少錢都了如指掌。”

　　“財務科是管賬的，管不了醫生、護士。每次財務科都沒能叫來醫護人員，會開不成。”知情者說。

　　2006年7月31日，呼市醫保中心正式以書面形式通知內蒙古醫院，要求就近幾年醫保服務與管理上主要存在的問題，于2006年8月底前認真研究、加強管理，拿出切實可行的措施加以整改。

　　然而，擁有副廳級級別的內蒙古醫院并不完全認可呼市醫保中心的意見。

　　院方對市醫保中心提出的一些問題進行了簡要回復。據說，曾有院方人士發牢騷說：“醫保有錢就是不想往外掏，想存500年嗎？”醫院的抵觸態度令醫保部門不太滿意。

　　“內蒙古醫院沒有提出從根本上解決問題的具體辦法。根據醫療保險服務協議第八章附則有關條款，我們提出，如果不能接受整改就要從2006年11月起解除他們的基本醫療保險服務協議。”

　　敲山震虎

　　一位知情人士稱，這次解約被有關部門稱之為“敲山震虎”。

　　在最后期限（2006年11月）到來之前，呼市醫保中心又做了一次努力。2006年8月底，呼市醫保中心再次向內蒙古醫院提出要進行一次溝通。溝通的目的很簡單：對于屢次出現的醫療高收費問題有什么改進的方法；或是對于醫保中心的批評，有什么意見。

　　遺憾的是，內蒙古醫院仍未回應。

　　“我們預想中的溝通會沒有開成。”據該知情人士透露，醫院的態度讓勞保局感到不理解。

　　僵持之下，2006年9月初，呼市醫保中心提出解除醫保協議、把內蒙古醫院刪除出醫保定點醫院目錄的動議。

　　“盡管這家醫院很有影響力，但我們也只能如此。畢竟醫保的錢很有限，禁不住亂花啊。我們是按規定提前告知他們的。”該知情人士透露。

　　與此同時，呼市勞保部門又分別向內蒙古自治區衛生廳和勞動與社會保障廳呈送了“與內蒙古醫院解約”的工作情況匯報，希望得到兩廳領導的理解和支持。

　　“自治區衛生廳和勞保廳都很快做出了回應。”該知情人士透露，“他們表示理解呼市醫保中心的舉措。但更希望能促成醫院和醫保中心的溝通。自治區兩廳領導們均認為，畢竟醫保中心和醫院是兄弟單位，能協商解決的就盡量協商解決。”

　　據了解，當時呼市勞保局的所有上述動作均沒有向社會公開透露。

　　“我們是低調處理的，沒有通知新聞界。目的只是想提醒一下內蒙古醫院，希望他們自己知錯能改，并不想炒作，畢竟還要考慮醫院的聲譽和社會的穩定。”該人士說，“但當時，內蒙古醫院好像很有抵觸情緒，對我們的‘良苦用心’仍沒有反饋。”

　　2006年10月底，呼市醫保中心在請示了上級領導后，正式向內蒙古醫院提出解約。同時，為了穩定參保人員情緒，該中心提前做了告知工作，在呼市醫保辦公大廳內和內蒙古醫院門口散發《告參保人員書》，并通知了一些參保單位。

　　市民張先生正是在這期間收到《告參保人員書》的。

　　調停爭執

　　內蒙古醫院決定不再沉默。“患者來看病必須要全面檢查，一旦沒有檢查而發生事故，我們就會有很大的責任，這也是我們全面給病人檢查的原因。另外，大夫向患者開具‘藥品目錄’以外的藥品時，都向患者進行了提前告知。有些藥需要自己掏錢，患者和家屬一般都會自愿接受。”內蒙古醫院黨委副書記莎如拉對記者說，到目前為止，他們還沒有接到患者投訴醫院開具“藥品目錄”以外藥品的問題。

　　該院黨委辦公室主任丁瑞進一步解釋說：“來內蒙古醫院看病的醫保患者都是看一些難度較高、費用較貴的病。往往這些患者里30%～40%具有抗藥性，有些時候必須用醫保目錄以外的藥品，也就是好藥或貴藥。”丁說，醫院和醫生必須為患者的生命負責，救人要比考慮能否報銷要緊得多。在這一問題上，醫院和醫保中心存在很大的矛盾。

　　呼市醫保中心的負責人則更多的用數字說話，其對媒體表示：在2005年年度人均醫療費用上，內蒙古醫院從9000多元增至10000多元，而另一家定點三級甲等醫院則從10000多元降至9000多元。

　　該負責人還列舉了呼市醫保中心的統計數據。2004年，內蒙古醫院人均住院醫療費用為7488元，2005年凈增2200多元，到2006年已經突破萬元，達到11395元，位列呼市定點三級醫院之首。

　　“爭執”引起了自治區衛生廳和勞保廳領導的高度關注。據有關人士透露，兩家單位的廳級領導都曾親自出面，對爭執進行調解。

　　在上級主管部門的調解下，內蒙古醫院與呼市醫保中心終于面對面地坐到一起。2006年11月27日，雙方聯名在當地影響力頗大的《北方新報》等媒體刊出了標志著“和解”的公告。

　　據知情人士稱，2006年12月初，當“塵埃落定”之后，內蒙古醫院的領導層還專門宴請了呼市醫保中心的領導層，在酒桌上“把盞言歡泯恩仇”。

　　醫院開始有所動作。據記者了解，從2006年12月份開始，內蒙古醫院的醫保工作出現了轉機。該醫院明確了分管醫保的院長職責，把醫保工作從財務科調出來，納入醫務科，直接面對業務科室管理，便于與醫護人員溝通和監督，并專門成立了一個醫療保險管理委員會，由一名副院長牽頭，吸納了分管業務的副院長和幾大科室主任，監察、調研日常醫療業務中的不合理費用支出問題。

　　一業內人士分析說，從表面上看，這次醫保解約事件已經“風平浪靜”，但內蒙古醫、保目前采取的舉措能否從根本上解決問題，還是個未知數。

　　利益糾葛

　　2007年1月9日，呼市中心區域的一棟陳舊小樓的三層擠滿了人。這里就是呼市醫保中心——坐擁巨額保險基金、負責呼市34家醫保定點醫院、100多家醫保定點藥店和將近27萬職工醫療保險。它，沒有想象中的富麗奢華。

　　“人們總覺得醫保有錢，其實錢都存在財政局批準設立的財政專戶里。每一筆報銷款都是在嚴格監督、層層審批下定向撥付的。我們沒有動用一分一毫的權力。”呼市醫保中心辦公室主任趙銳告訴記者。

　　據了解，這個36人編制的醫保窗口單位，每年的行政撥款只有7萬元左右。“上級交給我們的醫保任務越來越重，但我們的行政撥款仍然沒怎么漲。”趙銳說，現在每個辦公室的訂報紙錢都快拿不出來了。

　　“2007年，呼市醫保醫院數目將從原來的34家增加到38家，還要把呼市的社區醫院也逐步納入醫保范圍。參保人數在去年接近27萬人的基礎上再增長4到8萬人。”趙銳說：“去年年底時，來辦報銷手續的人太多了，整個樓道都擠不動了。今年還不知道會什么樣呢。”

　　據了解，呼市的醫保基金是通過稅務局代為向參保單位征繳，直接存入醫保財政專戶。醫保中心在審核醫院交來的報銷單后，還要再經過市財政局國庫科和社保科的嚴格審批，才能把錢撥付到報銷醫療單位的賬戶上。2006年，呼市醫保專戶征繳到的醫保款額共計2.3億多元。

　　“按照財務慣例，跨年度的賬上要留下2000萬到3000萬元的余款。按照‘以收定支’的原則，用于報銷的這筆將近2.1億元的醫保款要分攤給呼市34家醫院和100多家藥店。每家醫院平均也就能分600多萬元，但這些醫院需要醫保報銷的費用幾乎都要超出。矛盾由此而生。”趙銳說，“早先實行公費醫療時，患者在醫院花多少錢，國家基本上都給報銷，醫院與醫保之間都是吃財政資金的，沒有誰監督誰的問題。現在醫院與醫保是分立的單位，醫保專戶賬上籌來的資金太有限，巧婦難為無米之炊啊。”

　　透視

　　能否引入仲裁機構？

　　“去年的醫保風波，其矛盾不是三五天形成的，是這幾年積累出來的。其實不僅僅是內蒙古醫院，其他各家醫院都與醫保部門有矛盾。只是平時誰也不想惹麻煩罷了。”一位知情人士向記者說。

　　內蒙古醫保解約事件只是醫保問題浮出水面的“冰山一角”。

　　醫院的苦衷

　　“不可否認，醫院有管理上的問題。但是，醫院自己也有自己的苦衷，主要就是資金問題。”呼市衛生系統一位知情人說。

　　該人士以內蒙古醫院同級的呼市另一家三甲醫院——內蒙古醫學院附屬醫院（以下簡稱附屬醫院）為例，向記者解釋說：“這家醫院一年運轉的基本費用至少是3億元以上。而他們的收入只有三部分：一是上級撥款，這部分只有600萬元到700萬元，顯然不夠用；第二部分收入是門診現金收入，這部分有兩億元左右，是醫院賴以生存的主要財源；最后一部分是醫保返款收入（呼市醫保患者在醫保范圍內的住院費用都是由醫院先行墊付，事后醫院拿著單據找醫保中心申請報銷返款）。2005年，這家醫院的兩級醫保收入為9100多萬元（自治區醫保和呼市醫保），大約占他們總收入的1/3到1/4左右。”

　　“醫保收入是醫院的應收賬款，也是一項重要收入。但如果通不過醫保中心的審核，那些被認為是‘不合理的醫療費用支出’就只能由醫院自己墊了。”據該人士介紹，“醫院越大，接受醫保患者越多，他們墊付的錢就越多，賠的錢也越多。”

　　“如果嚴格執行現行的醫保藥品目錄和診療標準，醫生就沒法應付臨床經常發生的各種復雜變化。而醫院又不能置患者生死于不顧，在救人一命之前，總不能先算賬或先詢問能不能日后報銷，再制定救治方案吧？這樣一來，醫院墊付的費用里往往有‘不合理支出’的項目。”該人士說，“但患者一般不理會這些。患者認為，因為有醫保出錢他才來醫院的，他不管醫院與醫保中心的協商問題，他只要求醫院把他的病治好。”

　　“而醫院為了規避醫療過程中的司法風險，不得不把能做的治療都做了，把能用的藥都用上，以免日后發生糾紛時被指責誤診、失職。”該人士說。

　　據了解，由于上述種種原因，這家附屬醫院因“不合理費用”等原因被扣的款額逐年增加。2001年該醫院被扣14萬元；2002年被扣18萬多元；2003年被扣24萬多元；2004年被扣60多萬元；2005年醫保中心開始嚴格審核不合理的費用，當年扣款額突然高企，曾達800多萬元。據悉，累計到2005年，該院被扣款已達1000多萬元。（截至到發稿時為止，記者獲悉，呼市醫保中心已考慮醫院在參保人員猛增、事業發展中期等難處，在財政略有結余、經費允許的情況下給各醫院返還不等數目的資金，在一定程度上緩解各醫院的“燃眉之急”。）

　　該人士透露：“這家醫院2006年度賬款還沒算出來，現在還不知道返回多少錢？”

　　醫保的負擔

　　在醫保中心對醫院扣款逐漸增長的同時，另一組數據則顯示醫保負擔也在逐年加重。

　　“還是以附屬醫院為例。醫院希望報銷的人均費用支出近年來是逐年躥升。該院從2002年到2005年，人均醫療費用分別由2002年的6400多元上升到2005年的10000多元，增長接近一倍。”上述知情人士說。

　　據了解，需報銷的患者人數也分別由2002年的1300多人上漲到2005年的4300多人，上漲了3倍多。

　　該人士認為，之所以出現這種醫保費用逐年增長的現象，首先是因為呼市醫保覆蓋面擴大，參保人數增多，導致醫藥費用支出增加；其次是由于醫保提供了醫療買單費用，百姓就醫意識開始轉變，醫療需求開始釋放出來。業內人士同時指出，費用增加亦與醫院的過度診療有關。

　　“原先公費醫療時實行定點醫院制度，百姓只能去選定的幾家醫院看病，現在打破原定點醫院的限制，百姓可以自由選擇醫保醫院了。人們自然都愿意投奔大醫院。這樣，像附屬醫院、內蒙古醫院之類的大醫院就必須接納越來越多的患者。而大醫院又比普通醫院消費高些。”該知情人士說，“這些原因導致醫保財政專戶的支出壓力越來越大。”內蒙古醫保解約事件的發生就不足為奇了。

　　據了解，受到經濟發展的限制，呼市醫保的繳款增幅一直趨平。2006年是呼市醫保征繳情況較好的一年，全年征繳了2.3億元左右，但也只比2005年增加了4000萬到5000萬元左右，漲幅僅僅20%到25%。

　　待解的難題

　　“呼市的醫保解約事件是個典型的案例。”衛生部辦公廳副主任毛群安指出，“目前，衛生部還沒有專門統計過各地的醫保與醫院發生糾紛的相關數據，但全國都普遍存在這類矛盾沖突，問題也很復雜。”

　　“醫保作為支付方，是替老百姓管賬的，是管理方；醫院是提供醫療服務的，是服務方。管理者和被管理者雙方在客觀上存在不可避免的矛盾，這也是正常現象。”呼和浩特市勞保局副局長韓景榮在接受記者采訪時說。

　　“醫保就是要省錢，醫院治病就是要花錢，雙方的爭論往往聚焦在如何鑒定醫療支出是否合理上。我建議，能否建立一些中立的、公正的仲裁機構。讓仲裁機構判斷雙方的爭執。”呼市一家醫院的高層說，“否則，醫保部門又是攥著錢袋子，又是拿著記分板，都是他們說了算。我們醫院連個申訴的地方都沒有。”

　　呼市勞保局的一位人士對此頗不認同：“醫保中心與醫院簽訂的是行政合同，又不是經濟合同，行政行為根本不需要仲裁。”

　　“如果是商業醫療保險，可以采取仲裁或司法訴訟。但基本醫療保險不同，它不是商業行為而是政府行為，其根本目的也不是為獲取商業利潤，而是為了維護社會穩定和促進經濟發展。醫院與醫保中心同為政府下屬的事業單位，只能靠協商來解決矛盾。”北京大學公共衛生學院周子君教授說。

　　有業內人士提醒說，南方一些城市的醫保部門把醫院的考核與來年給醫院的定額總量掛鉤，效果不錯。其方式是，如果醫院在本年度很少出現不合理的醫療支出就會得高分，從而被提高下一年度的返款定額；反之，則調低下一年度的返款額。

　　對此，呼市勞保局某人士認為這一辦法并非“靈丹妙藥”：“依據打分高低來分配下一年度的醫院返款定額，看似好操作，但實際上，利益受損的醫院必然要來‘哭鬧’。而每家醫院都有各自的政府關系，政府官員必然要進行行政干預，各種權利、利益會糾纏在一起，我們工作很難開展。所以，這個辦法在我們這里未必行得通。”

　　訪談

　　籌款機制是個問題

　　訪中華醫學會副會長、中國醫師協會副會長劉俊教授

　　《中國經營報》：這次發生在呼和浩特市的醫保解約、復約事件目前雖得到解決，但諸如此類的問題和矛盾在目前國內仍普遍存在。你認為，這個問題的核心是什么？

　　劉俊：這的確是一個具有普遍意義的典型個案。呼和浩特市發生的這次事件最終是通過雙方協商解決了。但其深層次的矛盾依然存在，其根子在于：一是醫保籌款的總量是否合適；二是如何使籌來的款更加高效、公平地使用；三是對供方（醫院）的控制要和籌資費用總量相平衡。

　　在醫療保險的運作過程中，還需要找到三個平衡點：一是籌資總水平要與經濟發展總水平協調；二是個人分擔比例要與控制資源浪費相協調，個人分擔比例過低不利于避免浪費。反之，比例過高又會抑制其醫療需求、損害其健康，背離政策的初衷。

　　《中國經營報》：目前，國內醫保籌款方面的問題是什么？如何解決？

　　劉俊：我國的醫療保險制度還剛起步，需要一個不斷探索、積累經驗的過程。當前，不少地方的醫院醫藥費用支出與醫保籌款之間出現了一定的差距，這既有費用使用控制方面的問題，也有籌資本身的問題，這需要從制度設計層面探索解決。

　　按照構建和諧社會的需要，我們應該從“醫療保險制度”向“醫療保障制度”過渡，讓稅收籌資、社會保險、社會救助等各項制度建立起來，形成一個由國家、社會和個人共同參與的醫療保障體系，這樣的籌資方式才比較合理，才能解決根本問題。

　　《中國經營報》：不管醫保管理部門籌來的錢是多還是少，都應該合理使用。醫保管理部門應該如何有效管理這些資金？

　　劉俊：這是一個非常重要的問題。首先是要對供方（醫院）加強控制，需要設計一些可以普遍適用的辦法。這方面，國外已有很多經驗控制醫院如何合理使用資金的辦法。比如采用單病種計價、總量控制等。

　　我們舉個單病種計價的例子來說，經過測算發現，對大多數疾病來說，比如闌尾炎，醫院與醫院之間的診療費用都應該是相近的。這樣我們就可以算出在某一地區的物價水平下，一個單一病種的平均費用價格。比照這個價格，如果我們發現某家醫院在這個病種上的診療費用高出很多，那么我們就可以考察其是否在超出正常范圍的診療、用藥環節發生了其他不合理費用，進而考慮對其進行制約。

　　目前，國內已經有醫院在這方面進行探索了。有部分地區的醫院正在進行單病種計價控制費用的嘗試。

　　另外，付方（醫保）對于需方（患者）的控制也很重要。比如，要用適宜的基本藥品、適宜的診療技術在基層醫療單位解決大部分常見病，而不是讓患者都集中到三甲醫院，不管是什么病都走高技術、高消費的診療路線。這需要加強對患者的引導和宣傳，對人們的常見病、多發病就醫習慣和就醫意識要進行校正。

　　聲音

　　周子君：北京大學公共衛生學院醫院管理教研室主任

　　在英國，醫保和醫療都由同一個衛生行政部門管理，兩者之間的爭論都會在同一部門內協調解決。

　　而我國的醫保和醫療分別隸屬于不同的政府部門，雙方的爭執只能通過協商談判解決。

　　與西方國家相比，我國在醫保核查的手段、信息化等方面差距還很大，無法做到遠程監控醫院的每一張處方，甚至是X光片內容等。這些都制約了醫保部門的監管效率，導致與醫院的爭議較多。

　　顧昕：北京師范大學教授

　　中國的醫保必須改變付費方式，應該更多地采用“按人頭付費”、“按病種付費”、“總額包干”等多元化的付費方式。

　　政府要創造一種激勵機制，讓醫療機構自動地在保證質量的前提下節省費用。至于各種付費如何組合，需要醫療衛生經濟學、管理學和保險學的專業人士介入研究，單指望聘請一些資深的醫療專業人士來解決這一問題是不切實際的。

　　任何機構都需要監督，醫保管理者也不例外。其監督者，應該由人大以及審計部門組成。但如果建立一個由醫生們組成的第三方來監督醫保部門，那是極為荒唐的。

　　鏈接

　　社會醫療保險與商業醫療保險的區別

　　完整的醫療保障體系一般來說，是由社會醫療保障體系(醫保)、商業補充保障(商保)和社會互助保障(工會等社會組織提供的保障)三部分構成。

　　社會醫療保險與商業性醫療保險的區別，主要體現在以下幾個方面：

　　一、兩者的基本屬性不同。強制性社會醫療保險是公益性福利事業，帶有強制性，各類用人單位必須依法參加該項保險。商業性醫療保險屬于商業性質，以盈利為目的，不帶有強制性，主要靠保險公司的商業信譽去爭取客戶。

　　二、兩者的保險范圍不同。前者的保險范圍較廣，不僅保“大病”，而且保“小病”，不僅對參保人的住院費用給予一定補償，而且對其門診費用也給予一定補償。而后者的保險范圍很小，一般只對其承保范圍內的幾種或者某一種疾病的住院費給予一定金額的補償。

　　三、兩者保險費籌集方法不同。前者由國家、單位、個人三方面負擔，個人按照工資的一定比例以保險費的形式繳納，負擔較少。后者費用完全由參保人承擔，國家和單位不予分擔（用人單位自愿為勞動者分擔的除外）。

　　四、兩者的管理制度不同。前者由政府集中領導，由各地醫療保險機構具體管理。后者由金融機構領導，由商業保險公司具體承辦，保險公司作為相對獨立的經濟實體，實行自主經營、自負盈虧的核算制度。

　　五、參保人參加保險的條件不同。前者的參保條件沒有什么特殊規定，無論是健康人還是有病的人都可以參加該保險（具體規定詳見醫療保險制度的相關文件）。后者的參保條件以保險公司的規定為準，只有具備參保條件的人，保險公司才接受其參保。

　　六、兩種保險制度給予參保人的保險待遇不同。前者一般按照醫療費的一定比例給予補償，數額具有不固定性，不完全以個人繳納的保險費用為準，具有社會救濟的性質；而后者則一般按照一定金額補償，補償金額具有固定性或者一定范圍，超支部分則由個人負擔，該保險是保險公司根據保險的大數原則來具體操作的，具有商業性的救濟性質。

　　在實踐中，由于社會醫療保險不可能補償參保人全部的住院醫療費用，因此商業醫療保險就可作為社會醫療保險的有益補充，彌補參保人差額部分的損失。根據醫療保險的補償原理，醫療費用的理賠是以實際醫療費用支出為最高限額的，對社會醫療保險作出補償后的剩余醫療費用，商業保險公司將按照保險條款理賠。