“關(guān)于醫(yī)改，我們前不久派團(tuán)考察了西班牙和巴西的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，借鑒了他們的一些思路。”1月24日，國(guó)家發(fā)改委一位官員告訴記者。這位人士所說(shuō)的，是國(guó)家發(fā)改委組織的社會(huì)事業(yè)籌資考察團(tuán)在2006年12月就教育和衛(wèi)生籌資體制赴西班牙和巴西進(jìn)行的一次實(shí)地調(diào)研。考察從12月10日至23日，歷時(shí)半月，并形成了一份調(diào)研報(bào)告。此后不久，衛(wèi)生部在2007年1月8日公布的新醫(yī)改方案引發(fā)全國(guó)爭(zhēng)議。財(cái)政部對(duì)新方案的財(cái)政投入規(guī)模提出質(zhì)疑，勞動(dòng)和社會(huì)保障部拋出“建立全民醫(yī)保”的建議，而民間則批評(píng)衛(wèi)生部門企圖包辦一切，是對(duì)醫(yī)療壟斷體制的維護(hù)和市場(chǎng)化改革的倒退。在這些紛紛揚(yáng)揚(yáng)的爭(zhēng)議中，作為14部委醫(yī)改小組協(xié)調(diào)角色的國(guó)家發(fā)改委一直沒(méi)有表態(tài)。由此，日前出臺(tái)的這份西巴兩國(guó)取經(jīng)“報(bào)告”格外耐人尋味。“西班牙公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)當(dāng)中政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例占到98％。”參與考察的發(fā)改委官員介紹說(shuō)，“但西班牙的醫(yī)療也不是政府包辦一切，他們不排斥民間力量，那里有很多的‘公辦私立’醫(yī)院，承擔(dān)了大量的服務(wù)。”政府負(fù)擔(dān)98％醫(yī)療費(fèi)“巴西和中國(guó)都是發(fā)展中國(guó)家，具有相同的階段性。”上述發(fā)改委官員在解釋這次為什么選擇西班牙和巴西這兩個(gè)國(guó)家作為考察對(duì)象時(shí)說(shuō)，“西班牙和巴西在衛(wèi)生籌資體制上形成了一套比較成熟的做法，也出現(xiàn)過(guò)一些失誤。這些對(duì)我們都具有參考價(jià)值。”“醫(yī)改一系列相關(guān)制度設(shè)定的前提是錢從哪里來(lái)，如何分配和運(yùn)用。發(fā)改委作為資源配置部門，首先要抓住籌資體制這個(gè)問(wèn)題。”這位官員說(shuō)。經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)研，政府支出占主導(dǎo)地位的經(jīng)費(fèi)分擔(dān)模式，被發(fā)改委考察組看作是兩國(guó)衛(wèi)生籌資體制中最值得借鑒之處。據(jù)西班牙方面介紹，從1978年起，西班牙經(jīng)歷了一個(gè)由原先以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體系轉(zhuǎn)向國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的醫(yī)改進(jìn)程。上世紀(jì)70年代中期，西班牙衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的三分之二來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)體系，三分之一由政府財(cái)政承擔(dān)。到1989年，社會(huì)保險(xiǎn)所籌集的資金降至30％，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例上升到70％。到1999年，社會(huì)保險(xiǎn)體系完全被國(guó)家衛(wèi)生體系所替代，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中除公務(wù)員系統(tǒng)的互助基金之外，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)比例達(dá)到98％。巴西公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金來(lái)源也是以政府財(cái)政為主。用于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的經(jīng)費(fèi)支出占巴西整個(gè)公共醫(yī)療費(fèi)的一半左右。“隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，衛(wèi)生費(fèi)用中政府支出所占比重應(yīng)逐步加大，相應(yīng)地個(gè)人支出份額應(yīng)該不斷減少。”一位參與考察的發(fā)改委官員總結(jié)說(shuō)。而在西班牙醫(yī)改轉(zhuǎn)向的同一時(shí)期，中國(guó)則走了相反方向的路徑。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員趙郁馨測(cè)算數(shù)據(jù)顯示，從1978年－2003年，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生籌資總額比重由20％上升到56％。而政府投入的比例僅為16％強(qiáng)。世界衛(wèi)生組織在衛(wèi)生籌資策略分析中認(rèn)為，如果個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重超過(guò)50％，大部分窮人面對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用，將導(dǎo)致高度貧困。考察組不僅關(guān)注兩國(guó)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)比例，更希望看看各級(jí)政府分擔(dān)經(jīng)費(fèi)的情況。從西班牙的樣本看，這種分擔(dān)是以中央財(cái)政為主、地方財(cái)政為輔，私人資金作為補(bǔ)充。目前西班牙只有大約10％左右的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來(lái)源于各自治區(qū)政府的稅收，省、市一級(jí)的稅收對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的貢獻(xiàn)就更小了。“中央財(cái)政在衛(wèi)生費(fèi)用中占主導(dǎo)，能夠起到再分配的作用，縮小地區(qū)差距。”一位參與考察的發(fā)改委官員認(rèn)為，這種再分配對(duì)于保證地方政府擁有與事權(quán)相對(duì)等的財(cái)權(quán)至關(guān)重要。那么，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金如何公平分配？考察組認(rèn)為，西班牙衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配不僅考慮地區(qū)人口數(shù)，還考慮到人口結(jié)構(gòu)等其他因素，使分配更具有“公平性和合理性”。考察組了解到，西班牙各自治區(qū)政府從中央獲得的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要包含兩部分：一是按一個(gè)固定公式計(jì)算的一般性資金，其總數(shù)的75％依據(jù)每個(gè)地區(qū)人口數(shù)計(jì)算，另外24．5％依據(jù)各地區(qū)65歲以上老齡人口比例計(jì)算，余下0．5％的資金主要考慮各地的偏僻地區(qū)（如島嶼等）的情況。二是根據(jù)殘疾人口特別需要及對(duì)區(qū)外病人轉(zhuǎn)診進(jìn)行補(bǔ)償而建立的特別資金。這意味著新的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配方法改變了原來(lái)的單純依據(jù)各地人口基數(shù)的模式，而改為同時(shí)考慮人口結(jié)構(gòu)、患者區(qū)域間流動(dòng)以及殘疾人特別需要等因素。明確了衛(wèi)生資源如何配置之后，由哪些政府職能部門進(jìn)行具體操作，顯得尤為重要，即與衛(wèi)生相關(guān)的職能部門要分工明晰。在這方面，西班牙的做法是，中央政府的衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生政策及相關(guān)法規(guī)的制定、醫(yī)療專業(yè)研究生學(xué)位以上人員的教育培訓(xùn)、醫(yī)藥政策的監(jiān)管和醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)制定。勞動(dòng)與社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)范圍，監(jiān)督國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的有關(guān)費(fèi)用支付，并與衛(wèi)生部一起協(xié)調(diào)衛(wèi)生與其他社會(huì)服務(wù)之間的關(guān)系。在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性方面，西班牙和巴西政府都做了大量工作。巴西的私人醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率只占人口四分之一左右，而且主要集中于城市的富裕階層。其他大多數(shù)人特別是貧困人口和農(nóng)村人口所需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)幾乎完全靠政府出資興辦的公共醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)提供。從1994年開始，巴西實(shí)施了一項(xiàng)“農(nóng)村家庭醫(yī)療隊(duì)”計(jì)劃，向每千戶家庭人口派遣一個(gè)由一名醫(yī)師、一名護(hù)士、一到兩名護(hù)士助理和六名社區(qū)管理員組成的醫(yī)療隊(duì)。這一計(jì)劃現(xiàn)在已惠及約4500萬(wàn)人口。巴西的衛(wèi)生部直接負(fù)責(zé)全國(guó)對(duì)邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生防預(yù)、傳染病控制及公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)；在某些土著民人口密度大的地區(qū)成立專門的衛(wèi)生區(qū)；1996年實(shí)施的土著居民環(huán)衛(wèi)設(shè)施工程，幫助39000土著人口改善了居住地的環(huán)衛(wèi)條件。講到這里，發(fā)改委的考察報(bào)告建議：“我國(guó)城鄉(xiāng)間和地區(qū)間公共服務(wù)差距大，可考慮對(duì)基本醫(yī)療等基本公共服務(wù)制定和實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)，逐步縮小城鄉(xiāng)間和地區(qū)間基本公共服務(wù)設(shè)施配置的差距。”“公私合作”購(gòu)買服務(wù)在中國(guó)的新一輪醫(yī)改中，“政府主導(dǎo)”已經(jīng)是共識(shí)，但按照衛(wèi)生部的新方案，政府不僅將出資支付全民基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，還要直接出資興辦社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。于是，“政府主導(dǎo)”是否等同于政府包辦一切，醫(yī)改應(yīng)不應(yīng)當(dāng)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，就成為了爭(zhēng)議焦點(diǎn)。發(fā)改委的考察組這次在西班牙和巴西看到，盡管兩國(guó)的衛(wèi)生領(lǐng)域都是政府主導(dǎo)，但也并沒(méi)有排斥民間力量和私營(yíng)機(jī)構(gòu)的參與。在籌資上，兩國(guó)通過(guò)制定一定的稅收激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)私人籌資渠道的發(fā)展。西班牙從1999年開始對(duì)雇主為其雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行稅收抵扣等鼓勵(lì)措施。而在醫(yī)療服務(wù)的提供上，也以各種形式鼓勵(lì)私營(yíng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的興辦。比如一些特定的服務(wù)領(lǐng)域，可以直接由私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供。西班牙在1996年中央政府將工傷人員的診治護(hù)理、對(duì)患者因病離職的管理等相關(guān)服務(wù)轉(zhuǎn)交雇主互助基金來(lái)負(fù)責(zé)。西班牙政府還在具體項(xiàng)目運(yùn)作上采取“公私合作”形式，分離服務(wù)購(gòu)買與服務(wù)提供。比如，1995年西班牙瓦倫西亞政府就將兩個(gè)衛(wèi)生區(qū)的醫(yī)院服務(wù)以簽定長(zhǎng)期公共服務(wù)合同的方式，轉(zhuǎn)交給新建的私人贏利性醫(yī)院來(lái)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理。目前整個(gè)西班牙約有15％－20％的醫(yī)院服務(wù)屬于公辦私立性質(zhì)，政府通過(guò)“合同承包”將服務(wù)轉(zhuǎn)交這些公辦私立醫(yī)院。巴西的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的市場(chǎng)主體同樣是多元化的，既包括公立醫(yī)院和診所，也包括公私合作型的私立醫(yī)院，這種醫(yī)院一般是由公共部門出資、私人部門運(yùn)營(yíng)。國(guó)家向私營(yíng)部門開放某些特定的服務(wù)領(lǐng)域，為企業(yè)和個(gè)人的投資與捐助提供稅收優(yōu)惠。“政府負(fù)責(zé)出資，但并不一定由政府直接來(lái)提供服務(wù)，可以通過(guò)服務(wù)購(gòu)買方式，在某些公共服務(wù)領(lǐng)域通過(guò)公私合作，找到政府與市場(chǎng)的最佳結(jié)合點(diǎn)，提高公共資金的使用效益。”考察報(bào)告強(qiáng)調(diào)說(shuō)。“從效率上來(lái)講，服務(wù)提供是私營(yíng)部門的優(yōu)勢(shì)所在。”上述發(fā)改委官員認(rèn)為，在公共服務(wù)領(lǐng)域政府主導(dǎo)下，仍要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。發(fā)改委調(diào)查報(bào)告最后呼吁，在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域，要“合理定位政府與市場(chǎng)在公共服務(wù)領(lǐng)域的作用，兼顧公平與效率”。新一輪醫(yī)改最后將會(huì)形成什么樣的實(shí)操方案，將取決于由國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部雙領(lǐng)導(dǎo)下的14部委醫(yī)改小組的研究和探討。[][41]