社區(qū)醫(yī)院的中國實踐

　　——復(fù)興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式能復(fù)制嗎？

　　編者按：

　　今年2月8日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，審議并原則通過《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》。

　　“只有把社區(qū)醫(yī)院建好了，大家就不會大病小病都往大醫(yī)院去排隊了，花錢也少了。恐怕最近幾年發(fā)展的重點一個是農(nóng)村，一個是社區(qū)。”在3月3日全國政協(xié)十屆四次會議開幕式上，衛(wèi)生部部長高強表示，社區(qū)醫(yī)院是解決看病難看病貴問題的基礎(chǔ)。

　　實際情況是，現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)院“叫好不叫座”以及社區(qū)醫(yī)院還沒有走出“窗口示范”和 “建窗口”階段，仍沒有一個廣泛適用的成功模式。

　　■本報記者徐谷明

　　4月15日，在北京市海淀區(qū)婦幼保健院

　　在北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周末來這里看病的人明顯增多了。在行政辦公室，來自河南的打工妹小李拿著老鄉(xiāng)給的紙條找到馬冀黎主任詢問了一些掛號看病的事情。“像我們中心經(jīng)常會有很多人慕名而來，因為隸屬于復(fù)興醫(yī)院，有著其他同類中心不可比擬的優(yōu)勢。”馬冀黎自豪地對記者說，“在政府投入嚴重不足的情況下，像月壇中心一年3000多萬收入的社區(qū)醫(yī)院在北京也是絕無僅有的。”

　　“北京的社區(qū)醫(yī)院發(fā)展極不平衡，大部分社區(qū)醫(yī)院還是處于‘積貧積弱’和‘名不副實’的局面，像月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這樣做得比較大的很少，不具有普遍性，因此很難復(fù)制推廣。”海淀區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生辦公室主任劉穎說。

　　“輸血”還是“造血”

　　據(jù)

　　然而，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于資金短缺、人才匱乏，預(yù)防保健、提供基本醫(yī)療服務(wù)方面還難以滿足人們的要求。即使在上海、北京這樣的大城市，社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀也是“冰火兩重天”——效益好的每年幾千萬收入、工作人員幾百人，差的則慘淡經(jīng)營、舉債度日。

　　“其實北京的社區(qū)醫(yī)院起步是最早的，但發(fā)展情況仍落后于上海、深圳等城市 ，關(guān)鍵是投入不足，像上海現(xiàn)在已經(jīng)25元／人，而北京市2005年才5元／人。”劉穎認為，兩地相差如此懸殊，就不難理解為何北京社區(qū)醫(yī)院仍有很多“不盡如人意”和“慘淡經(jīng)營”的原因了。

　　劉穎同時表示，北京市政府對于社區(qū)醫(yī)院的投入正逐年增多，按照今年1月份通過的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》，到2008年，北京市財政投入每萬人每年投入不低于25萬元。

　　除了政府投入公共衛(wèi)生事業(yè)的資金不足，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展緩慢還有一個重要原因——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)用房成本過高。按照北京市社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，處于最基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，即使服務(wù)人口規(guī)模小于0．5萬人，業(yè)務(wù)用房建筑面積也不得小于120平方米。

　　由于政府不負責(zé)房租、設(shè)備和工資等費用，這樣的話，建立一個社區(qū)醫(yī)院的成本明顯加大了。“按照國家規(guī)定社區(qū)醫(yī)院用房是3．05元每平方米，但是我們則需要花上15元每平方米才能租到房子。那些只有60平方米的服務(wù)站，每年的租金也要十幾萬。”劉穎告訴記者，她經(jīng)常都為那些新建的社區(qū)服務(wù)站選址大傷腦筋。

　　“月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之所以發(fā)展很快一個重要的原因，就是每年100多萬的房租全是復(fù)興醫(yī)院給補貼的，解決了我們的后顧之憂，這是其他中心沒有的。”馬冀黎說。

　　一個社區(qū)醫(yī)院正常運作成本有多高？朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人姜國棟曾給出如下一個答復(fù)：醫(yī)院職工的平均年薪在25000元左右，每年的工資總支出在600萬左右，一年的職工醫(yī)療費在100萬以上，再加上硬件設(shè)備，一年的總支出將近2000萬元，但是國家每年撥款也僅僅400萬元左右，約占醫(yī)院總支出的20％，剩余的就要求社區(qū)醫(yī)院自行解決。

　　對于如何促進社區(qū)醫(yī)院發(fā)展，中國全科醫(yī)學(xué)理論主要創(chuàng)建者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家吳春容認為不是簡單的“輸血”，而是激發(fā)社區(qū)醫(yī)院的“造血”功能，建立一個有效的激勵機制最為關(guān)鍵。

　　“我不贊成那種一味的強調(diào)政府投入不足，實際情況是，政府的很多錢被一些掛著社區(qū)醫(yī)院的牌子，但是沒有履行維護社區(qū)居民身體健康責(zé)任的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)侵吞了。”吳春容認為政府應(yīng)該加強對社區(qū)醫(yī)院的監(jiān)管，在現(xiàn)有情況下，把有限的資金用到真正需要的地方去，而不是救濟那些居民不滿意的社區(qū)醫(yī)院。

　　吳春容表示，與北京相比較，上海在對社區(qū)醫(yī)院的監(jiān)督管理科學(xué)合理多了，“他們實施的情況，是對居民不滿意的社區(qū)醫(yī)院采取積分制，每年都會淘汰一些不合格的。”

　　對此， 北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會主任王丹則認為，要改變大部分社區(qū)醫(yī)院積貧積弱的局面，就要給予社區(qū)醫(yī)院更靈活的政策和公平的競爭環(huán)境，這樣才能夠真正搞活社區(qū)醫(yī)院，緩解大家看病難的問題。

　　為了能夠有效的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的積極作用，北京市在2005年8月啟動了社區(qū)醫(yī)療改革的試點工作——北京市醫(yī)保中心與復(fù)興醫(yī)院、德外醫(yī)院簽訂協(xié)議，確定兩家醫(yī)院下屬的汽南、木樨地、黃寺等3家西城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，作為全市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革試點。

　　作為擁有兩家試點服務(wù)站的月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，馬冀黎告訴記者這次改革突破點主有兩點：一是參加試點的簽約患者今后用藥不必受醫(yī)院級別限制，所需藥物將擴大到5大類、30多種；另一點是參加試點的患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就可以報銷醫(yī)療費，無須回到原單位或是街道社保所，節(jié)省了來回跑的眾多環(huán)節(jié)。

　　復(fù)興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

　　能復(fù)制嗎？

　　“每年收入3000多萬，這在北京的社區(qū)醫(yī)院中論效益應(yīng)該算最好的，我們也是做社區(qū)醫(yī)療時間比較長的，10年時間了。”馬冀黎自豪的說。

　　復(fù)興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自1995年啟動以來�熞詮�(fù)興醫(yī)院（三級醫(yī)院）為依托、月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、１０個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的覆蓋月壇社區(qū)１３萬人居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

　　月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附近的居民告訴記者，月壇中心是在原先的月壇醫(yī)院的基礎(chǔ)上組建的。“我們經(jīng)常到這里做一些慢性病的檢查和治療，就是比較方便，藥價和大醫(yī)院沒有什么區(qū)別。”居民張大媽帶著老伴到中心做例行檢查時對記者說。

　　“我們是北京市惟一一家由三級醫(yī)院主導(dǎo)做社區(qū)醫(yī)療的，有知名度，有信譽，質(zhì)量有保證，百姓放心，其他的大醫(yī)院沒有哪家這樣做的。”馬冀黎對記者說，“我們中心就相當(dāng)于復(fù)興醫(yī)院的一個科室，在服務(wù)于社區(qū)的同時也為復(fù)興醫(yī)院創(chuàng)造了收益，雖然它們的門診量下降了，但是住院的人增多了，收入逐年增加，因為好多患者都是１０個社區(qū)服務(wù)站直接轉(zhuǎn)診的。”

　　月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成功的另外一個重要因素是制度保障——封閉性的轉(zhuǎn)診制。“我們只要給復(fù)興醫(yī)院打個電話，幾分鐘后，我們的病人就可以拿到住院部床位號。”馬冀黎說。

　　“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”， 社區(qū)醫(yī)院的最大功能是方便百姓對一些常見病接受治療，碰到大病時可轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診，但是轉(zhuǎn)診涉及利益問題，一般都是“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”，目前北京社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機制仍沒有建立起來。“像我們這種依托大醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院就不存在這個問題了。”馬冀黎說。

　　月壇社區(qū)服務(wù)中心的成功，引起了社會各界廣泛的關(guān)注。“我們近期總是接到來自各地、各單位要求做采訪和考察的請求，幾乎每天都有。”馬冀黎表示接待太多的考察團后，覺得很疲倦。

　　“即使每天都有國內(nèi)外考察團，我們的模式也不模仿不了的，你見過誰能復(fù)制‘華西村’嗎？” 馬冀黎認為。

　　長期關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的吳春容認為，即使走在全國前列的北京和上海，社區(qū)醫(yī)院還沒有走出“窗口示范”階段。他對于月壇中心頻繁受到國內(nèi)外考察的現(xiàn)象表示：“從１９９７年，國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出：‘改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。’，至今１０個年頭過去了，還沒有什么模式可以推廣，有的只是一些措施。”

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的類型按照現(xiàn)行標準可分為三種：一種是由現(xiàn)有的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院改造成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和服務(wù)功能；第二種是由中心醫(yī)院派出醫(yī)療機構(gòu)進駐社區(qū)，但隸屬于醫(yī)院；第三種是社會力量承辦的，諸如廠礦，學(xué)校等社會機構(gòu)。

　　“像月壇中心這樣的社區(qū)醫(yī)院的模式只是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)類型的一種，它做得比較好與其說是社區(qū)醫(yī)院還不如說是依托復(fù)興醫(yī)院這家三級大醫(yī)院的原因，但是全國各地的社區(qū)醫(yī)院有這種優(yōu)勢的很少。所以它的成功還是因為大醫(yī)院的原因。”吳春容說。

　　在月壇中心開始運行的前期，復(fù)興醫(yī)院一直把月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其在月壇社區(qū)的一個門診部。在２００１年前，月壇中心每年１００萬元的房租和１２０多名工作人員的工資待遇都是復(fù)興醫(yī)院支付的，除了這些資金支持外，中心的一切治療設(shè)備和工作人員全是按照復(fù)興醫(yī)院科室要求來配置的。

　　月壇中心開始贏利是在２００２年的時候，同時它的第十個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站——京安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立了。此后，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開始步入良性發(fā)展。“其實２００２年的時候和我們實力差不多的中心還有幾家，但是后來由于各種原因，他們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)越來越?jīng)]有起色了。”馬冀黎介紹說，在當(dāng)時和月壇中心實力相當(dāng)?shù)闹行模�其中有一家是廠橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后來為他們逐漸改變了服務(wù)社區(qū)的工作定位，轉(zhuǎn)向了專科。

　　當(dāng)前，比較成功的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是大醫(yī)院在社區(qū)設(shè)點。因為依托大醫(yī)院就可以分享大醫(yī)院的知名度，信譽和質(zhì)量保證，百姓也就放心了。此外，管理比較規(guī)范，因為經(jīng)營風(fēng)險可以與醫(yī)院承擔(dān)。