大醫(yī)院只為1.5%患者服務(wù) 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)獨(dú)立執(zhí)業(yè)

　　崔小波

　　自古以來(lái)醫(yī)生都是獨(dú)立執(zhí)業(yè)者，只是到了20世紀(jì)50年代以后，隨著合作化高潮的到來(lái)，中國(guó)把這些獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生變成了在醫(yī)院里分工負(fù)責(zé)某一個(gè)小器官管理的工匠。西醫(yī)學(xué)的引進(jìn)不僅帶來(lái)了抗生素和手術(shù)刀，還帶來(lái)了機(jī)器化大生產(chǎn)的醫(yī)療設(shè)備。一時(shí)間，人們寧肯相信設(shè)備，相信藥物，就是不再相信醫(yī)生了。醫(yī)生只是開(kāi)藥的工具，沒(méi)有設(shè)備和藥物的醫(yī)生

一錢(qián)不值，即所謂“西醫(yī)看門(mén)、中醫(yī)看人”。

　　其實(shí)，西方也經(jīng)歷了一個(gè)由社區(qū)診所向大醫(yī)院發(fā)展的扭曲歷程，只是到了20世紀(jì)60年代，它們才猛醒。因?yàn)閲?guó)家大量投資興建的大型醫(yī)院，并沒(méi)有創(chuàng)造出奇跡，而是使社會(huì)死亡率處于某種“停滯”狀態(tài)。

　　在媒體和議員的質(zhì)詢(xún)下，流行病學(xué)家回答了這個(gè)問(wèn)題：從20世紀(jì)50年代以后，臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代基本結(jié)束了。因?yàn)殡S著和平時(shí)代到來(lái)以及現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了根本變化。就像工業(yè)時(shí)代讓位于信息時(shí)代一樣，臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代開(kāi)始讓位于“后醫(yī)學(xué)時(shí)代”。

　　這個(gè)新的時(shí)代的特點(diǎn)是：衛(wèi)生革命面對(duì)的不再是營(yíng)養(yǎng)不良、寄生蟲(chóng)病和感染性疾病，高血壓、

　　所以患者與醫(yī)生的配合成為控制疾病的惟一手段。醫(yī)生必須參與到疾病預(yù)防中來(lái)，他們必須不斷地學(xué)習(xí)，利用各種醫(yī)學(xué)研究的成果，幫助居民發(fā)現(xiàn)并減少生活中的危險(xiǎn)因素，這是預(yù)防疾病最有效的手段。

　　在這樣的情況下，英國(guó)于20世紀(jì)60年代開(kāi)始在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)社區(qū)醫(yī)學(xué)課程，美國(guó)于1969年成立全科/家庭醫(yī)學(xué)會(huì)。歐、美、澳都相繼不再新建大型醫(yī)院和醫(yī)療中心，并嚴(yán)格控制醫(yī)院床位的發(fā)展，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而開(kāi)始走社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的道路。

　　慢性病的發(fā)展告訴人們一個(gè)淺顯的道理，人體是復(fù)雜的，歷經(jīng)數(shù)十萬(wàn)年進(jìn)化的人體，其生活方式從來(lái)沒(méi)有像今天一樣在短短的20年中發(fā)生如此巨大的改變。人們不再支出體力，靜坐成了人們勞動(dòng)的基本方式，食品之豐富，只能以熱量過(guò)剩來(lái)形容。而個(gè)人的精神壓力、競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的憤怒和孤獨(dú)產(chǎn)生的問(wèn)題又是自己難以釋?xiě)训摹?/p>

　　我們的身體難以在一兩代人里完成遺傳基因的改變，所以身體用疾病的方式把人們的心理疾病和生理疾病表達(dá)了出來(lái)。慢性病的低齡化更是凸顯了我們這個(gè)窮國(guó)在20年時(shí)間里突然變富后帶來(lái)的對(duì)于健康的負(fù)效應(yīng)。

　　流行病學(xué)告訴我們，大醫(yī)院的建設(shè)其實(shí)只是為1.5%的患者服務(wù)，大多數(shù)人的疾病是不需要到大醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療的。相當(dāng)多的疾病，是自愈性和照顧型的。何況我們?nèi)梭w內(nèi)還具有天然的抵抗力，也需要不斷地練兵以適應(yīng)外界變化的形勢(shì)。但現(xiàn)代的自我保健絕不是自己看幾本書(shū)就可以完成的，它需要專(zhuān)門(mén)的保健醫(yī)生給予關(guān)心和照顧。結(jié)論就是：我們需要那種對(duì)我們自己及家庭給予長(zhǎng)期關(guān)注和幫助的醫(yī)生——家庭醫(yī)生。

　　現(xiàn)代家庭醫(yī)生也被稱(chēng)為全科醫(yī)生，他們以家庭醫(yī)學(xué)為支撐，采用連續(xù)性保健和綜合性保健的手段，結(jié)合社會(huì)

　　我們國(guó)家當(dāng)今的看病難和看病貴問(wèn)題，首先不是來(lái)自體制，而是來(lái)自認(rèn)識(shí)，是對(duì)“后醫(yī)學(xué)時(shí)代”的錯(cuò)誤判斷和沒(méi)有準(zhǔn)備，總是以為發(fā)展大醫(yī)院就是發(fā)展科學(xué)，結(jié)果醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化使我們走上了一條讓冰冷的技術(shù)統(tǒng)治醫(yī)學(xué)的道路，甚至背離了醫(yī)學(xué)要為人們的健康服務(wù)的初衷。

　　錯(cuò)誤的發(fā)展方向，逼迫醫(yī)生們放棄醫(yī)療中最寶貴的東西，他們不再努力地、綜合地分析每個(gè)人不同的、復(fù)雜的疾病過(guò)程，醫(yī)患關(guān)系的緊張更使醫(yī)生開(kāi)展“預(yù)防性檢查”，防止舉證時(shí)沒(méi)有證據(jù)。而大量分科和分器官的檢查，也使醫(yī)生們走上了一條只有靠賣(mài)藥和昂貴的檢查才能掙錢(qián)活命的道路。這是我們看病難和看病貴的真正原因。

　　醫(yī)院組織的誕生產(chǎn)生了自己的集團(tuán)利益，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程的成本高，更加大了社會(huì)成本的支出。就像農(nóng)業(yè)改革一樣，一旦用家庭聯(lián)產(chǎn)承包取代人民公社的復(fù)雜運(yùn)轉(zhuǎn)，農(nóng)民的積極性和創(chuàng)造力就像魔術(shù)一樣變了出來(lái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也要像農(nóng)村的改革一樣，走個(gè)體醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)的道路，使每個(gè)醫(yī)生對(duì)自己的執(zhí)業(yè)資格負(fù)責(zé)，改變醫(yī)生只為從患者身上掙錢(qián)的狀況。

　　我們的改革，一定要使醫(yī)生用精心的服務(wù)和照顧換來(lái)自己的執(zhí)業(yè)威望、高尚的道德和縝密的醫(yī)術(shù)，要讓社區(qū)醫(yī)生和大醫(yī)院結(jié)成網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)居民看病的雙向轉(zhuǎn)診。哪怕把20%的患者通過(guò)社區(qū)醫(yī)生的篩查然后送到遠(yuǎn)處的醫(yī)院，而80%的居民看病靠身邊的醫(yī)生和電話咨詢(xún)就可以解決。這不是兩全其美的事情嗎？！

　　但怎樣做到這一點(diǎn)呢？我的設(shè)計(jì)是，每個(gè)足夠大的社區(qū)都要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃搞一到幾個(gè)社區(qū)診所(或巡診室)，這個(gè)診所的房屋所有權(quán)歸地方政府或街道辦事處，由街道代表居民聘請(qǐng)醫(yī)生。醫(yī)生通過(guò)一年的服務(wù)，百姓感到滿意，留他繼續(xù)做，否則換人。

　　由居民選擇醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1.社區(qū)醫(yī)生首先要取得全科/家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格。

　　2.有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)進(jìn)行的每年1次的例行注冊(cè)登記，像司機(jī)年審一樣，對(duì)一年中發(fā)生過(guò)道德問(wèn)題的醫(yī)生和重大責(zé)任事故的醫(yī)生除名或罰款。

　　3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照每1500名居民配備1名醫(yī)生和1名護(hù)士的比例平均分配衛(wèi)生資源。因?yàn)獒t(yī)生比例過(guò)高，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生間為爭(zhēng)奪患者而進(jìn)行的不公平競(jìng)爭(zhēng)；而醫(yī)生比例過(guò)低，又會(huì)出現(xiàn)群眾看病難并導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。國(guó)際上的社區(qū)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)工作量是1500至2000名居民1名醫(yī)生。

　　4.在社區(qū)里，居民看醫(yī)生使用掛“年號(hào)”的方法，一年中，低于1500名居民掛“年號(hào)”的醫(yī)生，

　　5.大醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)必須漲價(jià)，1次掛號(hào)費(fèi)用必須和社區(qū)醫(yī)生一年的掛號(hào)費(fèi)用基本一致。這樣，我們才能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)醫(yī)生的首診制。既用行政的手段也要用市場(chǎng)的手段實(shí)現(xiàn)“為淵驅(qū)魚(yú)”的目標(biāo)。這樣用不了幾年，大醫(yī)院的門(mén)診量將大規(guī)模下降，而基層醫(yī)生隊(duì)伍的素質(zhì)也將從大醫(yī)院的轉(zhuǎn)崗人員中得到補(bǔ)充。

　　6.社區(qū)醫(yī)生怎樣掙錢(qián)？首先從對(duì)居民的健康教育中掙錢(qián)，政府要規(guī)定每次門(mén)診的診療過(guò)程至少15分鐘，以完成對(duì)患者的生理、心理和社會(huì)學(xué)的評(píng)估，物理檢查后作出的診斷必須與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流和溝通，在開(kāi)出藥方的同時(shí)開(kāi)出健康教育處方。因?yàn)閷?duì)付現(xiàn)代病的惟一手段是健康知識(shí)的普及和偏離行為的有計(jì)劃的改變，健康教育既是一種低成本的治療手段，又是與患者建立相互信任關(guān)系的基礎(chǔ)。除此別無(wú)它法。所以目前各國(guó)政府在健康教育方面的投資，主要是投在醫(yī)生對(duì)患者和居民的健康教育方面。因?yàn)檎�府提倡，所以政府要為全體百姓埋單。

　　其次，社區(qū)醫(yī)生從“年號(hào)”中取費(fèi)。假如每個(gè)“年號(hào)”價(jià)值60元，一年1500人×60元，就是9萬(wàn)元，基本可以維持醫(yī)生和護(hù)士的收入。但他們付出的艱辛也是有目共睹的。除此以外，大量的臨床醫(yī)療工作，承擔(dān)預(yù)防免疫、計(jì)劃生育指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)、心理咨詢(xún)、專(zhuān)家巡診，以及在社保局網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督下正常的醫(yī)療費(fèi)用和藥品加成費(fèi)，均可以成為社區(qū)醫(yī)生的勞動(dòng)所得。

　　最后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為因社區(qū)醫(yī)生對(duì)居民健康管理得好，導(dǎo)致居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)群體性節(jié)約，要給予效益獎(jiǎng)勵(lì)。可以想像，那時(shí)每個(gè)醫(yī)護(hù)人員拿到這筆錢(qián)時(shí)，他們的心理是充實(shí)而自豪的，因?yàn)檫@是自己真正的勞動(dòng)所得。他們?cè)诮患{醫(yī)生再教育經(jīng)費(fèi)和職業(yè)醫(yī)生再保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，以及合理上稅后，全部所得應(yīng)該歸自己分配，屬個(gè)人所有。

　　我們相信，在這樣一種體制下，醫(yī)生和社區(qū)居民的對(duì)立關(guān)系將得到統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)生將逐漸能夠滿意自己的工作，也會(huì)滿意自己的收入，同時(shí)能夠提供以個(gè)人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的滿意的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)現(xiàn)我們盼望了許多年的醫(yī)療與預(yù)防工作相結(jié)合。

　　在這樣的體制下，個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生的成本將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大醫(yī)院的成本，醫(yī)生對(duì)居民誠(chéng)懇的態(tài)度和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神應(yīng)該得到回歸。我們將用這樣的新體制迎接“后醫(yī)學(xué)時(shí)代”的到來(lái)，迎接現(xiàn)代病、富貴病和社會(huì)病的挑戰(zhàn)。

　　崔小波

　　1987年開(kāi)始從事社會(huì)醫(yī)學(xué)教學(xué)科研工作，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)系副教授，北京市重大傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件專(zhuān)家委員會(huì)委員。

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