醫改糾正過度市場化 發展社區衛生成為突破口

　　■本報記者 夏金彪

　　“國務院剛剛出臺的文件明確提出，在發展社區衛生服務中，各級政府要加大力度，保證社區公共衛生服務的工作職能。”衛生部新聞發言人毛群安在2月10日衛生部舉行的新聞發布會上說，“我們總結前幾年的發展，社區衛生服務在落實預防保健等工作中之所以不到位，主要的原因就是社區衛生服務的運行機制，如果不能保證它的公益性，不能保證它有經

費上的保障，可能就會出現片面追求經濟效益的問題。”

　　2月8日溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上，審議并原則通過《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。這是自醫改爭論出現以來，國務院出臺的首個關于醫改的正式文件。據悉，《指導意見》將明確城市社區衛生服務“屬于公益性事業單位”的性質，提出了到2010年實現“人人享有基本醫療和公共衛生服務”的藍圖，并要求“發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制”。

　　改革醫療服務過度市場化

　　《指導意見》明確了發展社區衛生服務，要堅持公益性質，完善社區服務功能；堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發展；堅持以調整和充分利用現有衛生資源為主，健全社區衛生服務網絡；堅持公共衛生和基本醫療服務、中西醫并重，防治結合；堅持以地方為主。專家們認為，這是政府強化其職責，加大政府初級醫療服務體系的投入，發揮其在醫療衛生體系建設和組織運行的重要作用，改變現有的“公立醫院”偏離公益性、過度醫療服務的現狀，解決老百姓的看病難、看病貴。

　　北京師范大學社會發展與公共政策研究所教授顧昕認為，目前，我國醫療衛生費用主要來自非政府來源，尤其是民眾個人醫療費用占衛生總費用的比重很大。由于民眾在醫療服務機構的選擇上享有比較充分的自由，醫療資源的配置主要由醫療服務市場力量�熞簿褪遣∪说牧飨蛩�主導，俗稱“錢隨著病人走”。市場力量主導的結果必然導致醫療資源向醫院�熡绕涫羌墑e高的醫院集中、向城市集中，而與此同時農村醫療機構和城市基層�熒鐓^醫療機構的市場份額必定偏低，相應地其能力建設也必定遭遇困難。這對于初級衛生保健服務可及性的公平性造成了不利的影響，同時也驅使大多數病人涌向醫院，尤其是級別高的醫院，造成了醫療資源的浪費，影響了醫療體系運行的效率。

　　國務院發展研究中心的葛延風也曾指出，在醫療機構明確追求營利為目標的競爭，其結果必然帶來布局不合理，影響醫療服務可及性，醫療資源必然向高購買力地區集中，低購買力地區必然形成缺醫少藥的局面，而且在一個社會中，不同群體和區域間社會成員的收入差距水平越大，這種布局不合理問題就越突出。“合理的醫療服務體系必須是多層次的，能夠滿足不同社會成員的不同需求，但其中最重要的無疑是初級醫療衛生服務體系建設和發展。因為初級衛生體系更加貼近公眾，也能夠更好地實現預防和治療的結合。但以營利為目的的競爭，特別是由這種競爭導致的服務重點和技術路線偏離，將不可避免地導致醫療服務的可及性也因此而進一步降低。”

　　據衛生部新聞發言人毛群安介紹，《指導意見》對各級政府的職責都有明確的規定。“中央政府要加大中西部地區在發展社區衛生服務方面支持力度。對于構建社區衛生服務體系，主要責任在地方政府。至于具體的投入情況，還是要各個地方根據他們做社區衛生服務的規劃，每個城市不同。但是，總體上國家是有要求的。”毛群安說，衛生部為了發展社區衛生服務，還將開展社區醫療服務首診制試點，“因為作為社區醫療機構，了解社區居民的具體身體狀況，會根據每個居民的實際需要進行轉診，所以，在社區的首診有合理性。”

　　專家們認為，社區衛生服務的發展一方面便于社區居民就地就近求醫問藥，解決看病難。另一方面也有利于抵制某些大醫院小病大治和高收費、亂收費所造成的看病貴。

　　發展社區衛生服務為突破口

　　據毛群安介紹，針對城市衛生發展存在的衛生資源配置不合理、社區衛生發展嚴重滯后、醫療服務水平不高、預防保健功能弱化等問題，衛生部也曾出臺過多部文件。１９９７年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確提出，要“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡”。１９９９年衛生部等１０部門制訂《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，提出了發展社區衛生服務的具體政策措施和２０１０年發展目標。２００２年，１１部門制訂《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》，鼓勵社會力量參與建設社區衛生服務網絡。

　　但專家認為，要改變醫療資源“倒金字塔”的分布，打破大醫院的壟斷格局，還有很多工作要做。目前，一方面，社區醫療機構可謂“先天不足”。比如社區醫療機構自身的技術力量薄弱，人才隊伍素質不高。同在一個城市，社會醫務工作者和大醫院醫生在工資待遇、社會地位和職稱晉升上境遇不同，造成大學畢業生不愿意來社區，有技術的醫生社區留不住。另一方面，由于政府沒有投入到位，政策傾向性不夠，造成基層衛生資源供給和人民群眾的需求之間產生了矛盾。老百姓來社區看病，沒有享受到優惠，甚至還存在醫保不報銷等政策壁壘。

　　顧昕教授認為，加強社區衛生服務體系建設再一次被列為“戰略重點”，這毫無疑問是向正確的方向又邁出了新的一步。但值得注意的是，鑒于國家資源有限，政府能夠“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是讓大醫院進一步走向市場，通過吸收民間資本發展壯大，同時也應放松對民營醫院的不必要管制。至于民間資本以營利性還是非營利性的方式進入，國家完全可以通過制度建設和政策安排加以引導。

　　目前，雖然政府選擇了發展社區衛生服務作為醫改突破口，明確了加大社區衛生服務的政府投入，保障初級醫療服務的公益性質，但如何落實資金，保障初級醫療服務的公益性，還需要進一步強化政府職責。另外，除了發展社區衛生服務之外，如何對待二、三級醫療服務機構，也需要在下一步的醫改中進一步解決。

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