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關于藥品集中招標采購的效果，衛生部門與普通患者的感受很不一樣。藥品招標部門公布的結論是，藥品價格每年都大幅度降價，普遍降價幅度在20%左右，遏制了醫療行業中的不正之風。老百姓的感受卻不同，隨便傷風感冒、頭痛腦熱，醫院都可能給你開出價格上百元、數百元的藥品，叫人心驚肉跳，可以佐證的是，全國人均門診和住院費用年年在大幅上漲。
集中招標使藥品的價格降下來了嗎？降了多少？怎樣降的？
一降一升關聯何在
藥品集中招標采購，是2000年起在我國藥品流通體制推出的一項重大改革，旨在規范藥品采購行為，糾正藥品購銷中的不正之風、減輕群眾用藥負擔。幾年下來，各地都在不斷公布集中招標的成效，最主要的就是藥品中標價格持續降低。以云南省省級藥品集中中標價格公布數字為例，2001年下降了24.6%，2002年下降了20%，2003年下降了18%，2004年下降了16%。
與藥品中標價格持續走低不同的是，云南省醫療機構的藥品收入卻在不斷攀高。以云南省收入最高的幾家醫院為例，昆明醫學院第一附屬醫院2002年藥品收入為1.66億元2003年1.83億元，2004年2.1億元；昆明醫學院第二附屬醫院2002年8600萬元，2003年9703萬元，2004年1.2億元；云南紅十字會醫院2002年5948萬元，2003年7607萬元，2004年8480萬元。與藥品中標價格年平均下降20%相對應，幾大醫院藥品收入年增長率也近20%。
云南省委政研室就“看病貴”問題進行的專題調查顯示，同全國一樣，云南省醫療費用正在以較快的速度增長。昆明市22家二級以上醫院人均住院費用，2001年為5438元，2002年為8929元，2003年為9500元，漲幅分別為64.19%和10.64%。與之相佐證的是，衛生部公布數字顯示，醫院的平均診療費和單病種費用在上升，2004年急性心梗介入、甲狀腺瘤手術、急性單純性闌尾炎手術、急性腦出血等單病種費用均在增加。
醫院藥品收入有就診者增加、患者用藥水平提高的因素，但隨機調查發現，一些藥品的中標價格比零售價格還要高。據云南省宣威市的調查，上級藥品集中聯合招標采購藥品的進購價和零售價普遍比該市醫療機構進購價高。有一個普遍的情況是，小藥店、私人診所、衛生院在帶國家稅票的情況下進購藥品價格還要比政府集中招標采購低30個百分點。而照理說，政府集中招標采購規模大，價格本應有優勢。
改頭換面的高價藥
“藥品集中招標價格下降是毋庸置疑的！”云南省藥品集中招標采購辦公室主任袁小波說。據他介紹，藥品集中招標制度由于推出時間較晚，又與老百姓利益密切相關，所以制度設計非常嚴密，從招標書的制定以及評標、議標都體現了公開、公正的原則，全國上萬種藥品同臺競爭，評標專家要從專家庫中抽取產生，結果還必須上網公示。中標價格下降的計算也是對中標價與藥品批發價比較后嚴格計算出來的，“那沒有半點含糊”。
袁小波還舉例說明了該省進行藥品集中招標后價格的變化情況。規格為0.25g×6片的阿奇霉素片，國家最高限價是每盒50.5元，但云南省2003年招標價降為每盒12元，2004年降為11元。規格為每支0.75g粉針劑的注射用頭孢呋辛鈉，國家最高限價是每支48元，2003年云南招標價每支25元，2004年降至15元以下。袁小波說，正是根據招標價格的下降，這幾年物價部門已多次調低了藥品價格。
對藥品招標主管部門的關于招標藥品“降價”的說法，一位長期在藥品流通領域摸爬滾打的人士認為，從品種平均價格看是客觀的。但他同時承認這其中還蘊含著有的品種在“提價”。一種核心成分為青霉素的感冒藥針劑，成本6毛錢，加入一點無關緊要的成分后，價格狂升至幾百元一支。幾元錢的氟哌酸成分不變，換個包裝就變成了100多元一盒的新藥。2003年招標，山東瑞陽頭孢曲松鈉2g廠家供價4.2元一支，中標價竟到了18.90元。
這位不愿透露姓名的知情人的觀點是：實行招標之后，藥品價格有升有降。對于普通藥品、生產廠家較多的品種來說，降價是大勢所趨，在所難免。對于新藥、臨床用藥和許多換了品名的藥來說，藥價不降反升，這已是業內公開的秘密。平常所謂的招標價格下降是招標采購所有成交候選品種的成交價格水平，但由于醫療機構更偏重于使用高價藥品，最終使醫療機構的藥品收入增加，醫院藥品的收入和患者的負擔遠沒有減少。
藥品招標之困惑
國家實行藥品集中招標采購的初衷是為了遏制藥價虛高，遏制藥品采購中的不正之風，減輕患者負擔。但據記者調查，在實施過程中，這些目標被大打折扣，甚至走向反面，呈現出一系列怪現狀。
——藥品花樣翻新，招標價格失真。某廠生產的輔酶A粉針劑，在規格為100單位時售價0.42元至2.20元，但做成200單位后，價格飆升至23元～35元；某品牌川芎嗪注射液原價0.44元，做成輸液劑型后，價格升至35.80元；某藥廠生產的2毫升胞二磷膽堿注射液，每支最高零售價2.4元，藥廠對其“精制”后，零售價飆升至35.40元。這些所謂的“新劑型”不僅大大提高了藥品的價格，而且制造出了獨家投標的機會。有的藥品招標后價格降低了，特別是部分品種用量大幅下降，企業就在規格、劑型和包裝上大做文章，造成十分混亂的局面。如尿石通原為7克×10包，價格為49.4元，現改為4克×10包，價格卻達59.5元。
——各方精誠“配合”，“力保”高價中標。業內人士透露，對于花樣翻新冒充新藥的各個品種的藥品，除了藥品監督管理有權控制外，招標方并非一定不能識別，關鍵是不愿意識別出來。為什么？患者才是藥品的真正消費者，對于招標方的醫院與競標方的藥廠來說，都沒有降低價格的利益驅動，而恰恰高價格才是雙方的“利益最大化”。經常出現的情況是，部分藥品價格降低了，卻有相當一部分品種臨床醫生不用了。如有一種抗生素，招標前零售價是17元／克，招標后降為4.2元／克，從此它也從很多醫生開的藥方里消失了。另外，一些醫藥企業互為串通，哄抬標價，在前不久舉行的某省招標采購中，1464個投標藥品中竟然有近半的投標品種不足3家，按規定無法開展有效的競標，只能進行議標，結果造成招標藥品價格失真，有的甚至超過市場價格。
——招標競爭雖然激烈，但預留回扣毫不含糊。在招標藥品中，中標價遠遠高于平價藥店零售價的不在少數。如果中標價低了，就意味著藥廠預留給醫院的回扣比例受到擠壓，沒有了這部分預留回扣，就是進了集中招標的中標目錄，也沒錢再打點醫院各個關卡。一般醫院采取種種措施變相鼓勵醫生多開藥，將醫生獎金和其業務量掛鉤。現在的大部分醫院都給醫生編號，通過電腦查詢醫生處方量十分方便，藥品代理商一般下派醫藥代表，通過藥房統計每個醫生的開藥量，將回扣回流到醫院少數領導和醫生口袋里。
——不正之風“規范化”，藥品回扣“程序化”。過去由醫院自行購買醫藥用品時，價格過高了醫院有所忌諱，還不敢貿然采購。現在經過招標程序，由于上述原因，有的招標價成了天價，但醫療機構可以大膽按招標價格采買。在中標后，醫藥代表按程序“打點”醫療機構的方方面面，從形式上看還很規范。有人認為，集中招標采購將“小腐敗”變成了“大腐敗”，將“分散的腐敗”變成了“集中的腐敗”。一位醫藥經銷商透露，有的高價藥中標價可以是出廠價的數十倍，但經銷商還是只能有不到10個百分點的利潤，主要還得去“打點”醫院。
——中介費用使藥品價格“雪上加霜”。藥品招標有一個特殊的運行機制，就是要通過中介機構進行招標操作。雖然是政府和醫療單位招標，但中標單位卻不是與招標方簽合同，原因是“藥品采購量大”，與醫院簽工作量大。合同沒有采購數量、金額的任何表述，使合同本身沒有任何約束力，在中標后經銷商要真正取得訂單還要有一系列的“公關”工作。但就是為了這個合同，招標代理機構除向投標人收取招標文件費外，還可以向中標人按單個中標品種合同金額的一定比率收取代理服務費，各個省不同，有的省一個品種要收2000元，有的省規定按最后成交量收取一定比例的代理費，這些費用最終還得轉嫁到患者身上。
怪現狀成因
一個在世界范圍內通行的采購制度，一個在各個領域通行的采購制度，為何到了中國藥品的采購上就產生了問題。業內人士分析，當前我國的藥品招標采購面臨著三大障礙。
一是藥品的定價問題。現在的藥品價格上漲勢頭太快，目前列入政府定價的藥品占全國流通藥品品種數量的12%左右，由于地方政府受利益驅動，任由企業提出價格方案，價格水分很大。企業自主定價藥品更是“人有多大膽，藥有多高價”，某省價格部門的監測數據顯示，2003年該省市場上銷售的企業自主定價藥品最小漲幅為49%，最高上漲了335%。定價水分大和國家最高限價空間大為高價招標提供了可能。
二是醫德醫風問題。藥品是一種特殊的消費品，總體上說，選擇什么藥，用多少量的藥是由醫療機構決定的，患者基本上處于被動地位。藥品招標價格與患者的藥品費用支出是不能直接掛鉤的，關鍵是醫療機構的用藥層次和用藥習慣決定了藥品的使用品種和使用數量。患者能否選擇到物美價廉和適量的藥品很大程度上由醫療機構的醫德醫風決定。
三是“以藥養醫”的問題。長期以來，我國醫療機構普遍實行“以藥養醫”，藥品利潤一般占到醫院收入的50%，在“以藥養醫”的運行機制沒有改變的情況下，醫療機構還必須通過藥品的收入維持運轉。在藥廠、流通商、醫院、患者四方利益的博弈中，處于強勢的醫院就不可能超脫，就免不了有剝奪其他三方利益，尤其是患者利益的沖動。
業內人士指出，醫療機構和醫療機構的運行機制是招標目標偏移的源頭，要使招標走上正確的軌道，在擠干藥品水分、遏制醫療不正之風中體現出應有的意義，就必須改變以藥養醫的機制，建立利益博弈中患者的主體地位。規范藥品集中招標采購應標本兼治，從源頭抓起，當務之急是要解決運行機制上的患者利益主體缺位問題。鑒于目前負責這項工作的單位和部門與患者沒有直接的經濟利益關系，可考慮引入醫療保險機構介入，代表患者聘請專家，對這一活動進行監督。
資料: 宣威的創造性招標
宣威市是云南省的人口最多的一個縣級市，人口達130多萬人。從2004年下半年開始，宣威市放棄了跟標——跟隨并依照上級藥品招標價格為參照采購藥品的做法，創造性地開展了招標采購的嘗試，把全市所有定點醫療機構的常用藥品捆綁在一起競價，由市衛生局藥品配送中心直接與供藥方談判開展招投標。明確競標價即為采購價，無需中標方再行“打點”醫療機構，使該市藥品中標價格比省集中招標價格降了35%。
“宣威模式”的招標采購就此形成。從2004年下半年實施后，宣威市所有“官辦”醫療機構進藥均通過衛生局藥品配送中心向中標的云南科匯公司申購，藥價大幅降低。一瓶云南大理生產的魚腥草注射液，公開競價前采購價35元，零售價50元，現在采購價降為每瓶2.64元，零售價5元。2g的頭孢他啶粉針，競價前采購價102元，現在13元。由于價格競爭優勢明顯，全市各定點醫療機構的就診病人明顯增多，醫療業務收入大幅增長。
“這說明藥品水分大的同時，也說明只要規范措施，完善政策，我們的藥品集中招標采購是可能搞好的”，宣威市衛生局局長石友昌說。他認為，藥品招標只是藥品采購方式的一個重要環節，要成功實現完整的采購行為就必須完善相應環節，全面規范醫療機構藥品采購行為。
宣威市副市長徐天榮認為，集中招標采購必須是陽光工程，如果僅僅是成交信息公開，那只不過是刺破藥品交易黑幕的一縷陽光，還不能使藥品交易過程陽光普照。宣威市的實踐正是完善了藥品集中招標采購政策，實現了藥品采購全過程的信息公開，從而打開了藥品交易的暗箱，使藥品采購成為了真正的陽光工程，才取得降低藥價、減輕患者負擔和遏制不正之風的效果。
（信息來源：醫藥保健頻道子站）
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