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焦清平 岳斌
“醫(yī)管會”是一種專門解決保險公司健康險經(jīng)營過程中醫(yī)療風險問題的行業(yè)性組織。它以整個保險行業(yè)的名義要求醫(yī)院加強醫(yī)療管理，并對其進行監(jiān)督考核，同時可依據(jù)考評結果以保險行業(yè)的名義取消不合格醫(yī)院的“保險定點醫(yī)院資格”
醫(yī)管會成立后，加強了對醫(yī)院的管理和約束，對各定點醫(yī)院實行百分制考核，要求醫(yī)院從各方面規(guī)范醫(yī)療行為
賠付率居高不下一直是制約商業(yè)健康保險發(fā)展的主要因素之一。全國健康險經(jīng)營狀況每況愈下，市場規(guī)模和保費總量急劇萎縮。以湖北省為例，2002年當?shù)?家壽險公司短期健康險的賠付率達到了128％。各壽險總公司均對湖北的分支機構經(jīng)營健康險業(yè)務采取了限制性的措施，壽險公司對健康險的經(jīng)營沒有積極性。
健康險賠付率高主要是由醫(yī)療風險難以控制所引起的，所以，如何進行醫(yī)療管理以控制來自醫(yī)療提供方的風險，一直是健康險發(fā)展所面臨的一個主要問題。為扭轉健康險發(fā)展的這種不利和被動局面，湖北省保險業(yè)歷經(jīng)兩年的調(diào)查研究，初步探索出了一種有效的管理形式———保險業(yè)醫(yī)務管理委員會，并摸索出了一套行之有效的管理模式。
醫(yī)管會呼之欲出2003年2月28日，在湖北保監(jiān)局的倡導下，在湖北省保險行業(yè)協(xié)會的指導下，由平安人壽組織發(fā)起，湖北省最早的5家壽險公司即中國人壽、太保人壽、平安人壽、泰康人壽和新華人壽，聯(lián)合成立了一個行業(yè)性的組織，取名叫“湖北省保險業(yè)醫(yī)務管理委員會”（以下簡稱“醫(yī)管會”），率先在我國進行了這一領域的探索。
“醫(yī)管會”是一種專門解決保險公司健康險經(jīng)營過程中醫(yī)療風險問題的行業(yè)性組織。它以整個保險行業(yè)的名義要求醫(yī)院加強醫(yī)療管理，并對其進行監(jiān)督考核，同時可依據(jù)考評結果以保險行業(yè)的名義取消不合格醫(yī)院的“保險定點醫(yī)院資格”。它解決了以前各保險公司單獨與醫(yī)院進行合作，力量單薄，醫(yī)院對保險公司重視不夠的問題，大大提高了保險公司對醫(yī)院的談判能力，加大了對醫(yī)院的控制力和約束力。
醫(yī)管會作為湖北省行業(yè)協(xié)會領導下的一個獨立組織，制訂有自己的章程和完善的內(nèi)控制度，有科學的工作流程和齊備的組織架構。成立醫(yī)管會主要的目的，是以整個行業(yè)的名義對醫(yī)院進行管理，要求醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，從根本上降低賠付率，降低健康險經(jīng)營風險。在此基礎上，加強健康險醫(yī)務管理的理論研究，探討保險醫(yī)務管理的科學方法和有效模式，以指導健康險的發(fā)展。
約束醫(yī)院違規(guī)行為醫(yī)管會成立前，針對參保病人，醫(yī)院的違規(guī)行為比較多，小病大醫(yī)、大病特醫(yī)，濫用藥、開此藥用彼藥、張三住院李四用藥、搭車開藥、濫檢查、濫使用置換植入材料，甚至偽造病歷、濫開醫(yī)療證明等問題極為普遍，對此，保險公司能采取的控制措施很少，大多數(shù)時候只能望洋興嘆。
醫(yī)管會加強了對醫(yī)院的管理和約束，對各定點醫(yī)院實行百分制考核，要求醫(yī)院從各個方面規(guī)范醫(yī)療行為。兩年來醫(yī)管會先后取消過3家考核不合格醫(yī)院的定點資格，督促醫(yī)院處理違紀醫(yī)務人員5人。因此，醫(yī)院的違紀違規(guī)行為明顯減少，2004年違規(guī)案件較上年減少了64%。
與此同時，保險公司與醫(yī)院的平等地位得以恢復和提高。以前在與醫(yī)院進行合作的過程中，保險公司處于明顯的弱勢地位，對保險公司的配合要求，醫(yī)院往往是敷衍塞責，應付了事，有的甚至不予配合。通過近兩年的努力，保險公司與醫(yī)療機構的對話中地位得到明顯提高，現(xiàn)在，保險公司提出的意見和建議均能受到醫(yī)療機構的高度重視和充分尊重，并且能主動熱情地為保險公司服務，為保險公司的客戶服務。
扭轉虧損局面醫(yī)管會成立近兩年來，不僅有效地控制了醫(yī)療風險，并且降低了健康險的賠付率，改善了健康險的外部經(jīng)營環(huán)境。
健康險“高賠付地區(qū)”的形象也得以根本改變。由于健康險賠付率下降到65%以下，醫(yī)療險經(jīng)營虧損的局面得到徹底扭轉，保險公司已有盈利空間，因此，平安人壽、太保人壽等總公司紛紛調(diào)整對湖北健康險的銷售政策，取消了對湖北地區(qū)的各種銷售限制。一批新成立的壽險公司、健康險公司紛紛表示將把湖北作為設立分支機構的首選地區(qū)。
湖北醫(yī)管會同時也引來了國內(nèi)新批的專業(yè)健康險的關注。新成立的陽光健康保險公司就曾經(jīng)邀請湖北省保險業(yè)醫(yī)管會的專家客座上海，以湖北保險醫(yī)務管理為背景向其高層管理人員發(fā)表《中國保險健康管理現(xiàn)狀與展望》的講演。與會人員一致認為，湖北醫(yī)管會將是中國健康管理組織（HMO）的雛形。
保險公司在與醫(yī)院共同進行醫(yī)務管理、共同控制醫(yī)療風險的過程中，不僅向醫(yī)院學到了大量的醫(yī)務管理知識，而且保險公司自身的管理體系也因此不斷得到完善、管理水平不斷得到提高。值得一提的是，保險公司對健康險的風險管控由事后控制變?yōu)槭虑翱刂疲瑢蛻舻姆⻊找灿墒潞蠓⻊兆優(yōu)槭虑胺⻊铡Ｒ郧笆强蛻舫鲈汉螅瑢⒆≡翰牧蠄笏偷奖ｋU公司，保險公司再對醫(yī)藥費用等進行核實和調(diào)查，現(xiàn)在，病人入院時保險公司就介入，對病人的整個住院過程自始至終進行監(jiān)控、并實行跟蹤服務。
（作者單位為湖北省保監(jiān)局）
《國際金融報》 (2005年04月15日 第十一版)
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