建立新型農村合作醫療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題，統籌城鄉、經濟社會協調發展的重大舉措，對于提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，解決因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。近兩年來，我省認真貫徹黨和國家的農村衛生工作方針，省政府去年發出《關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》，決定用3年時間即到2005年，在全省建立基本覆蓋農村居民的、以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。

    去年6月，省委、省政府決定將建立新型農村合作醫療制度列為為農民所辦的“五件實事”之一，并于2003年在10個縣進行了試點工作，今年全面推開了這項制度。為了了解我省新型農村合作醫療制度工作的實施現狀、成功經驗及存在的困難和問題，為不斷完善新型農村合作醫療制度提供決策依據，最近省農調隊在前期對有關部門走訪了解，深入到部分縣、市及有關鄉鎮、農戶調研的基礎上，設計農戶問卷，采取抽樣調查和訪談等形式開展了專項調查。

    調查表明，仰仗各級政府強有力的推動，主管及相關部門的措施扎實有效，當前農村新型合作醫療工作，已廣為人知，也受到了絕大部分農戶的理解與支持。初步運行的效果從總體看進展良好。但實際工作中也存在不少困難和問題。要使新型農村合作醫療制度保持持久的生命力，還需不斷傾聽農民的呼聲，改進工作方式方法，不斷完善實施方案。

    一、情況與成效

    本次調查要求每個省轄市選擇一個開展新型農村合作醫療較好的縣進行調查，全省選擇了高淳縣、江陰市、睢寧縣、武進區、昆山市等13個縣（市、區），每個縣調查兩個鄉鎮，共調查了257戶農戶、26名分管新型農村合作醫療的鄉鎮領導及26名鄉鎮具體管理人員進行了抽樣問卷調查。調查表明：

    （一）新型合作醫療制度已為農民廣泛認知。調查顯示，在被調查的13個縣中，絕大部分農民對新型農村合作醫療制度有了一定程度的了解，在被調查的257戶農戶，只有3戶不知道新型農村合作醫療制度，知曉率達98.8%。

    （二）農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。調查表明，99%的農民擁護新型農村合作醫療。截止2004年9月底，被調查的13個縣（市、區）應參合人數879.64萬人，已參合人數為751.17萬人，平均參合率85.4%。

    從257戶調查農戶看，有247戶參加了新型農村合作醫療，占被調查戶的96%。在參加

    農戶中，76.1%的農戶認為是完全自愿的，18.9%的農戶認為上級規定要參加才參加的。從參加途徑分析，27.6%的農戶是看了政府分發的宣傳資料后決定的，15.4%的農戶是從廣播、電視、報紙等新聞媒體了解后決定的，53.1%的農戶是通過村干部動員后決定的。

    特別需要指出的是，26個調查鄉鎮大多數都較好地解決了貧困家庭的參合問題，87.2%的因病致貧農戶在各方面的幫助下參加了新型農村合作醫療，但仍有12.8%的農戶沒有參合，蘇北地區相對突出一些。

    （三）農民認可當地的鄉村醫療機構。調查表明：95.9%的農民看病首選鄉村醫院。被調查的農戶中，有56.6%的農戶首選村合作醫療衛生室，有39.3%的農戶患病后首選鄉鎮衛生院，1.2%的農戶首選縣城醫院，2.9%的農戶首選個體醫生。“您家庭人員若身體不適而不去看病”的選項為“零”。

    （四）政府籌集的資金占合作醫療基金的60%。新型農村合作醫療運行一年多來，全省累計籌資達13.65億元，其中省級財政投入1.8億元，各級財政配套6.42億元。被調查的13個縣（市、區）中，農民個人籌資11113.41萬元，占實際到位資金的41.9%；村級集體經濟扶助1235.4萬元，占實際到位資金的4.7%。從個人繳費金額看，除困難戶外，普通農戶每人每年最低的為10元，最高50元，一般以20元左右。

    （五）已享受到新型農村合作醫療補償的農民超過了五分之一。至9月底，被調查的13個縣中已有169.73萬農民報銷過醫藥費，占參合總人數的22.5%。累計報銷總額2.21億元，人均130.03元。其中：門診費報銷0.22億元，占10.0%；住院費報銷1.99億元，占90.0%。

    （六）各地因地制宜，積極探索開展新型農村合作醫療的實施辦法。一些地方能夠從當地實際出發，在堅持原則的基礎上積極探索開展農村新型合作醫療的新路子。省政府對建立新型農村合作醫療制度明確了政府組織引導、多方籌集資金、以收定支等三大原則，許多地區結合當地實際出臺了一些行之有效的實施辦法，得到了農民的認可。昆山市將對農民的醫療補償分為住院風險統籌、大病救助、門診補償以及個人賬戶等四個部分；贛榆縣采取“滾動籌資”的方式，即經參合者同意，在合管辦報銷醫藥費時，提前收取該戶下一年度參合費，減少了籌資的工作量，降低了籌資成本；江陰市將農村醫保與保險公司有機結合，實行“征、管、監”相分離的運作機制；銅山縣加大投入，提高計算機網絡管理水平，大大方便了農民醫療費用的結報，為科學管理打下了基礎。

    二、問題與成因

    政府為提高農民的醫療保障水平，組織、引導、支持開展農村新型合作醫療，個人、集體和政府多方籌資，建立了以大病統籌為主的互助共濟的農村新型合作醫療制度，農村基層干部和群眾表現出了很高的熱情，我們在整理調查資料及深入基層調研的過程中，感受尤為強烈。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何？”時，回答“滿意”的占40%，回答“基本滿意”的占43%，回答“不滿意”的僅占17%。80%的被調查農戶表示“明年全部參加”，只有0.4%的農戶表示“明年肯定不參加”。

    從調查情況分析，主要存在以下七個方面的問題：

    （一）地區發展不均衡是當前我省農村新型合作醫療制度推進過程中的一個顯著特征。從區域看，蘇南好于蘇北，蘇北好于蘇中。蘇南地區發達的經濟水平為農村合作醫療制度提供了條件，蘇北地區特別是省財政轉移支付為農村合作醫療制度奠定了一定的基礎。相比較而言，蘇中地區形成了一塊農村合作醫療的“洼地”。蘇中地區個別縣甚至啟而未動或者停留在少數鄉鎮的試點階段，一些鄉村干部存在畏難情緒。從籌資標準看，人均低的二、三十元，高的達200元，調查縣平均40元。截至9月底，調查縣最高報銷金額低的1萬元，高的達5.23萬元。接受調查的26個鄉鎮中，參保率最高的村達100%，而最低的只有28%。

    （二）宣傳深度不夠制約農民參保率。通過走訪農戶，我們發現有些農民對新型農村合作醫療的好處認識不足，有的是因為村干部上門收錢時，才得知此事，未參保農戶心中普遍存有疑慮，要看看別人參加后有沒有好處再做決定。參保的農戶中真正了解有關制度、政策的也不多，農民對于新型合作醫療的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查顯示，只有38%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，21.1%的農戶則根本不知道。“對能報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”，70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”。調查中還發現，許多上門宣傳的干部自己也不清楚，只簡單地給老百姓解釋為“交錢后看病就有報銷”。對于報銷的比例，門診和住院的區別，還有就診不同醫院報銷比例也不同等等問題造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距。還有的農民，擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，擔心小病不能受益，這都降低了參保率。

    （三）合作醫療基金收繳和管理制度不健全，尚未建立簡便、合理、有效的農民繳費機制和基金運行機制。我們在調研中就遇到這樣的例子，村組干部在收繳農戶的籌款后，報有關部門審批，由于參保率未達85%被退回，籌款由此滯留在村干部手中，等農民要報銷醫藥費時才發現自己并未參保，就這樣由于管理的漏洞，農民對合作醫療本身失去了信心。市報省、縣報市均有類似因不符合要求而退回或推遲撥款的現象。可見只有建立一套簡便、科學、有效的農民繳費機制和基金監督機制，才能保證合作醫療基金的安全運行，各相關部門應定期檢查、監督基金使用和管理情況。調查表明，只有55.4%的農戶回答“你村或鄉（鎮）對新型合作醫療報銷情況實行公開公示制度”，44.6%的農戶回答“沒有”或“不知道”。72.6%的農戶“希望將相關人員醫藥費報銷情況進行公開公示”。由此可見，絕大多數農戶都有公示醫藥費報銷情況的要求，各地應積極行動起來，響應這樣的要求，使此項工作更加公正、公開、透明。

    （四）制度不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。調查中農民反映較多的有三個方面問題：一是報銷比例偏低。看病花了上千元，真正拿到手中的補償卻太少，農民自己承擔的費用還是偏重；二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病無受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題；三是報銷手續太繁雜。有過報銷經歷的農民普遍反映“真是交錢容易，拿錢難”，有的農戶要到原就診醫院補用藥清單，如果是外地就醫的，往返幾天，既費時又費錢。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多。蘇中地區有一個縣，村收齊了農民的原始票據，送鄉審核，鄉審核后送縣審核，由于環節較多，最后把農民的原始票據都給弄遺失了。

    一些地方推行的“首診制度”一定程度上影響了合作醫療工作的推廣。“實行首診制度”，原則上本鎮參保者應首先在本鎮衛生院就診，需轉院的也必須由本鎮衛生院同意，否則不予報銷。就是經過“合法手續”轉院也規定了在其它醫院就診的補償率一般要低于本鎮就診的補償率。這些規定限制了農民選擇醫院的權利，形成相對“壟斷”，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。

    由此可見，怎么解決農民在有限的資金內獲得最大的受益是今后工作中的重點。農民掙錢不容易，要增加收入則更難。只有經過實踐，才能使方案建立得科學、合理，參保農民的受益程度才能不斷提高。制度制定得實實在在，農民就能真正得到實惠。

    （五）定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。據調查，當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到70-80%。我們在調研過程中并沒有發現定點醫院違規購進藥品的現象，但相當一部分藥品價格大大高于市場藥店卻是不容回避的事實。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，有的地方仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加合作醫療的積極性。“患個小感冒，花掉半畝稻”，農民抱怨“藥費太貴”是列于農民對新型合作醫療“不滿意的原因”之首，占46.3%，其次才是鄉村“醫療水平不高”，占20.9%，再次有19.4%的農民擔心“政策缺乏連續性”。

    （六）合作醫療管理機構辦公經費不到位，影響工作順利開展。調查發現，我省大部分鄉鎮的合作醫療管理機構沒有專門撥付的辦公經費，相當一部分鄉鎮合作醫療機構經辦機構無專職人員。按國務院辦公廳轉發的通知規定，“經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從農村合作醫療基金中提取”。事實上，我省相當一部分鄉鎮，根本無力解決辦公經費，但依照規定又不能從基金中支取，地方財政又沒有穩定的撥款機制，撥多少只是取決于同級政府的經濟狀況和重視程度。

    （七）大部分地區農村大病醫療救助基金尚未建立。“大病”家庭僅靠合作醫療補助是難以緩解其家庭經濟困難問題的。由于財政困難等原因，目前我省絕大部分地區除對農村低保對象實行免交或由財政統一交納外，農民大病在新型合作醫療補貼外的費用都由患者自己負擔，由于農村合作醫療的報銷比例較低，無法緩解其家庭經濟困難問題。

    應該看到，建立新型農村合作醫療制度并建立長效機制是一項長期的事業，需要付出艱苦的努力，對此應有足夠的認識。就當前出現的問題，我們認為有以下幾方面的原因：

    （一）政策宣傳不夠深入，相當一部分農戶對新型農村合作醫療制度一知半解。我們從調查和座談中了解到，農戶對新型農村合作醫療政策的細則，特別是參加后，需要遵守哪些規定，什么情況下才能夠享受補償以及如何結算等一些具體細節問題的宣傳上，做得不到位。農民對報銷住院醫療費用的限制條件、如何計算報銷的醫療費用、醫藥費報銷的手續等知之不詳，導致農民普遍覺得報銷手續十分繁瑣，有的農民原本自認為能夠報銷的醫療費用卻得不到補償，極大地挫傷了農民參合的積極性。如一些農戶反映，同樣多的醫藥費由于就診醫院或藥品結構不一樣而能報銷的費用卻相差很大，農民對此很不理解。

    由此可見，我們在動員農戶參保的同時，還需要進一步向農戶講清合作醫療制度的相關政策，以便農戶在就醫過程中充分享受自己的權利。

    （二）對新型農村合作醫療工作認識不到位，工作方式過于簡單。農民對農村合作醫療并不陌生，在我黨的歷史上最早可追溯到1944年，當時為抗擊傷寒、回歸熱等傳染病流行，在毛主席的倡導下成立了衛生合作社，總部設在延安。建國后，由于受經濟發展水平制約等原因，農村合作醫療工作在我國廣大農村曾幾度沉浮，從上世紀六十年代的轟轟烈烈，到八十年代的癱瘓無力，再到九十年代的有始無終，在不少農村干部群眾心中留下了一定的陰影，給本次推行新型農村合作醫療工作也產生了一定的消極影響。在調研過程中，蘇中地區有一些縣鄉干部對農村新型合作醫療認識不足，認為當前難度較大，“太超前了”。衛生部、民政部等11個部委聯合下發的《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》中明確指出，“要充分認識開展新型農村合作醫療試點工作的重要性和艱巨性。一定要堅持農民自愿參加的原則，嚴禁硬性規定農民參加合作醫療的指標、向鄉村干部搞任務包干攤派等做法，要深入細致地做好對農民的宣傳和引導工作”。

    我省個別地方對農村新型合作醫療工作的長期性認識不到位，宣傳發動工作方式簡單，迫于上級的工作壓力，把主要精力和工作重心放在了“收費”和完成“參合率”指標任務上，以致有的農民誤將此項工作認為是政府形象工程，對自己不會有好處，也有的農民將其與亂攤派、亂集資等同起來。由于工作方式簡單或不到位，出現了部分農民不知道哪些費用能報銷哪些費用不能報銷，甚至于參合農戶沒有領到醫療卡的情況。據調查，在參合農戶中，有17.6%的農戶沒有領到醫療卡。走訪中，竟發現一個村集中保管農民醫療卡，說是以應付上級檢查。

    （三）農民自我保健和互助共濟意識較弱。讓農民真正擁護和認可，是新型農村合作醫療制度不斷發展的基礎。依靠行政手段，把新型農村合作醫療的參加辦法、參保人的權力與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農民真正認識和體會建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，樹立自我保健和互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療，是新型農村合作醫療制度順利推行的保證。互助共濟是傳統美德，但現階段對于并不富裕的農民群眾要求都有這樣的思想境界是不現實的。樹立農民自我保健和互助共濟意識，不可能一蹴而就。目前，大部分農民比較現實，今天用了幾十元參加合作醫療，就想著能不能得到實際利益。一些農民認為交了錢沒有生病覺得吃虧了，也有的覺得這個制度交了錢連資助誰都不知道等于白交。這也反映出一部分農民自我保健意識不強和對因病致貧、因病返貧的嚴重性認識不足。

    三、模式比較與啟示

    省政府在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見中，明確了建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，必須堅持的原則有三點：一是政府組織引導；二是多方籌集資金；三是以收定支、保障適度。調查顯示，各地在堅持上述原則的基礎上，結合當地實際制定了相應的實施辦法，也由此產生了不相同的實施效果。我們從籌資、補償、效果及設立救助基金等四個方面歸列了當前不同地區的幾種做法進行比較。限于調查資料，也許我們歸列的做法模式并不是最為典型的，但我們寄希望于通過直觀的比較而發現一些規律性的啟示，供有關部門參考。

    A、昆山模式。

    1、籌資――多方籌資，人均標準每年200元，個人籌資比重25%。

    （1）個人50元；

    （2）村集體經濟組織人均資助20元；

    （3）政府補助130元：昆山市、鎮兩級財政分別貼補65元。

    到2004年9月底，資金到位率100%。全市農村合作醫療保險共籌集基金6436萬元，其

    個人籌集1586萬元，市、鎮財政補助均為2102萬元，村集體經濟組織人均資助647萬元。

    2、補償――分四個部分補償。

    由住院風險統籌、大病救助、門診補償以及個人賬戶四部分組成。即：一是住院風險統籌基金，用于參保患者3萬元以下住院費用的補償。至今年9月底農民住院結報2529萬元；二是大病救助基金，在總額中按人均15元劃出，用于參保人員3萬元以上住院醫療費用的補償以及為低保人員代交保費。至今年9月底最高報銷額為5.23萬元；三是門診補償基金，在總額中按人均10元劃出，補償比例為20%，門診最高補償金額達2000元。至今年9月底共結報318萬元；四是對60歲以上參保人員建立個人帳戶，在總額中為參保人員每年注入150元，用于在社區衛生服務機構就診發生費用的補償。

    3、效果――農民參保率99.5%。

    4、設立了醫療救助基金。

    B、鎮江模式（以丹陽為例）。

    1、籌資――多方籌資，人均標準每年45元，個人籌資比重50.8%。

    （1）個人25元：參保者每人每年繳納25元（茅山老區15元）。農村特困居民和重點優撫對象的個人負擔部分由民政部門全額承擔；

    （2）政府補助15元：鎮江市財政補助每人5元，丹陽市財政10元。省財政補助茅山老區每人每年10元。

    另外，企業員工、個體工商戶及雇員每人40元，其中，企業或業主承擔不得低于40%；在校學生40元；外來人員60元。

    2004年農村合作醫療保險共籌集基金2120萬元，其中個人籌集1077萬元，市財政補助714萬元，鎮江市財政補助238萬元，省財政（茅山老區）補助91萬元。

    2、補償――減免優惠加補償。

    參保人員在社區服務站就診費用可減免5%，鎮衛生院門診可減免10%；在鎮衛生院住院醫療費可先減免15%，在市二級醫院住院費可先減免10%后再進行補償結付。

    另外，參保者所當年未發生補償費用，可免費享受一次常規健康體檢，并由衛生院為參保者建立健康檔案，體檢費用由市醫保中心按每人15元的標準補貼各衛生院。

    3、效果――農民參保率89.6%。

    接受本次調查的各級人員對政府建立新型農村合作醫療制度都是持肯定態度。本次調查的21戶農戶中只有1戶沒有參加，其中有醫藥費減免和報銷的農戶共計為9戶，直接受益面達45%。

    被調查的農戶均表示2004年仍將參加，其中運河鎮有一戶農民竟說：“只有還活著，我就一定會參加”。這從另外一個方面說明農民通過參加合作醫療保險能看到政府的關懷，確實也能得到一定的實惠。

    4、雖未設立醫療救助基金，但對大病患者給予二次補償，最高金額為2萬元。

    C、宿遷模式（以沭陽為例）。

    1、籌資――三方籌資，人均標準每年30元，個人籌資比重占三分之一。

    （1）個人10元：參保者每人每年繳納10元；

    （2）政府補助20元：其中省級10元，縣級10元。

    2、補償――門診+住院：

    從2003年10月1日至2004年9月30日止，全縣農民結報醫藥費2766.13萬元，其中：住院2029.87萬元，占73.4%；門診結報醫藥費736.26萬元，占26.6%。

    3、效果――農民參保率81.8%。

    農民認為，建立新型農村合作醫療制度對提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，解決因病致貧、因病返貧問題具有重要作用，絕大部分農民表示明年繼續參加。

    4、醫療救助基金尚未建立。

    D、通州模式（農村大病統籌合作醫療制度）。

    1、籌資――三方籌資，人均標準12元，個人籌資比重50%。

    （1）個人6元：參保者每人每年繳納6元；

    （2）政府補助6元：其中縣級4元，鄉鎮2元。

    2、補償――住院。

    經費由市農村合作醫療辦公室統一集中管理。市級大病風險基金結報起點已由上年的2000元降為2004年的1500元。

    3、效果――農民參保率83.8%。2003年度受益人數占參保人數的0.88%。

    本次對20個農戶的調查顯示：參保農戶18戶共60人，其中有16戶發生醫藥費用共計17580元，其中住院治療的有4戶，共發生醫療費用10950元，到目前為止尚未有符合結報條件的醫療費用結報。農民強烈要求降低起報點標準，適度提高報銷比例，并將報銷范圍能擴大到門診費用。

    4、醫療救助基金尚未建立。

    通過我省新型農村合作醫療不同模式的比較，至少有以下幾點有益的啟示：一是省政府關于建立新型農村合作醫療制度的原則得到了較好的實施；二是“低水平，廣覆蓋”是當前新型農村合作醫療制度的現狀特征；三是農村醫保水平差距較大，最高的籌資標準與最低的相差十多倍；四是籌資標準及受益率的高低與農民的參保率成正相關關系；五是作為與新型農村合作醫療制度相配套的醫療救助基金進展效果不夠理想。

    四、思考與建議

    “救護車一響，一頭牲畜白養；致富十年功，大病一日窮”這是農民長期以來缺乏基本醫療保障的真實寫照。天災人禍，疾病是“人禍”之首。因病而貧，貧病交加，成為農民繞不開的怪圈。年初，省農調隊“農村社情民意狀況”調查表明：“看病難”列“目前農村所面臨的最主要困難”第二位（列第一位的是“增收難”），74%的被調查者希望政府能下力氣解決農村看病難及看不起病問題。

    百姓利益無小事。新型農村合作醫療制度，是新形勢下我國正在探索的新型農村保障體系，充分體現了黨和政府對農村醫療衛生工作的重視和關心。從調查情況看，新型農村合作醫療的實施總體上得到了廣大農民群眾的認同，基本實現了政府、醫院、農民個人多方“共贏”的目標。應該看到，這一成果在很大程度上是通過行政手段實現的。但這不是長遠之計，建立良性循環機制才是新型農村合作醫療制度的最終目標。因此，讓這艘承載著農民群眾厚望的大船順利遠航，讓社會保障更為完善，是今后我省農村新型合作醫療制度的一個工作重點。

    針對目前新型農村合作醫療工作中出現的問題和困難，我們建議如下：

    （一）統一思想，提高認識，進一步強化宣傳教育工作。

    從某種意義上來說，一項新政策、新制度的推廣，在農民和基層干部之間，可以作為一次接觸溝通的契機來對待，而不是規避、敷衍所能替代。建立新型農村合作醫療制度是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題，統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展的重大舉措，對于提高農民健康保障水平，促進農村社會經濟協調發展，全面實現“兩個率先”具有重要的意義。

    一是統一思想，提高認識，切實加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。各級領導一定要認真學習和領會中央和省里下發的有關文件精神，高度重視新型農村合作醫療的推行工作。在調查過程中，我們發現一些縣鄉領導有畏難情緒，認為新型農村合作醫療制度太超前了，難度很大，難以堅持。

    二是加強政府的介入程度，充分體現政府為民辦實事的誠心。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。

    三是面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度。建立新型農村合作醫療制度的難點在籌集資金，多方籌集資金也是省政府明確的三大原則之一。調查資料表明，一些地方集體經濟出資都是執行當地政府的規定，真正屬于社會捐獻的還沒有出現。

    從調查情況看，目前鄉（鎮）新型農村合作醫療機構和工作人員大部分是從各級衛生行政和事業單位中臨時抽調，人員變動很頻繁，業務不熟悉，對政策理解不夠透徹，影響了工作的效率和質量，導致部分農民認為合作醫療資金的收、管、用等操作不夠公開透明，兌付機構缺乏有效監督的現象。

    目前在農民對新型農村合作醫療沒有足夠認識和信任度，參加意愿不十分強烈的情況下，要將新型農村合作醫療這一民心工程辦好，目前處在起步階段，應充分保證政府的介入力量和程度，以確保政府為民辦實事的誠心。為此，我們建議：

    一是盡快建立健全縣、鄉新型農村合作醫療機構，明確人員編制及經費；

    二是蘇北經濟欠發達地區財政補貼應以省、市、縣為主，不宜在鄉鎮一級籌資；

    三是考慮蘇中地區非財政支付縣的實際情況，省財政也應給予適當支持；

    四是建立以縣（市、區）為單位獨立的醫療救助基金，以與新型農村合作醫療制度相配套，盡可能讓“小病挨、大病扛、重病等著見閻王”的可悲現象不再重現；

    五是各級財政補貼可考慮序時或分段劃撥，以確保新型農村合作醫療制度的有序執行。以省級資金為例，今年6月首批9個縣（市、區）省級補助資金下達，到9月底止，尚有部分縣還在申報之中。

    （二）扎實工作，穩步實施，不斷完善政策制度。

    新型農村合作醫療制度是一項十分復雜和艱巨的實事工程，各級政府和有關部門一定要從維護廣大農民根本利益出發，務必扎實工作，穩步實施，及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，不斷完善政策制度。

    一是擴大報銷范圍，調動農民參保積極性。農民的風險意識相對較差，更多的關注眼前的利益，我們調查的13縣當中就有4個縣只實行住院醫療費用補償制度，占31%。這些地區農民的參合熱情明顯低于報銷范圍擴大至門診的地區。

    二是及時調整補償標準，使基金既不沉淀過多，也不出現透支。以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度是新型農村合作醫療補償標準確定的基本原則。從調查資料分析，一方面報銷比例低是農民對新型農村合作醫療不滿意的主要原因之一。另一方面，確實存在醫保基金結余過多的現象，調查的13個縣的總體情況是好的，到2004年9月30日止，農戶結報的醫藥費總數占實際到位資金的83.2%。但也發現有一個縣今年到9月30日止，農戶結報的醫藥費僅占實際到位資金的26.6%。該縣去年實際到位資金901萬元，農戶實際結報的醫藥費為279萬元，僅占31%。因此，在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，使基金既不沉淀過多，也不出現透支，以提高農民受益程度。

    三是逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，讓參保農民就醫得到更多的實惠。藥品價格市場化是必然趨勢，降低藥品價格是全社會較為關注的熱點問題之一。用農民的話說就是“生場小感冒，花掉半畝稻”，“患上闌尾炎，白忙大半年”。高昂的醫藥費用仍是農民進醫院道路上的首要障礙，也影響了新制度的推廣，客觀上延長了農民認同新政策的時間。從當前的情況看，進一步完善農村藥品采購制度，加大行風建設力度，最大限度降低藥價，最大限度地讓利于農民還是有可能的。在定點醫院應設立明白藥房，放心藥房，平價藥房，盡量使醫院藥價與市場同價。物價部門應加大對醫院藥品價格的監管力度。同時加強醫務人員的職業道德教育，多為病人著想，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔。

    四是從實際出發，因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助。我們在調研中發現一些地區的做法深受農民的認可和歡迎。比如從尊重女性，關愛女性的角度出發，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。許多地方對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢，這對沒有較好自我保健意識的農民來說，有一定的吸引力，有助于提高新型農村合作醫療的參合率。

    （三）不斷改善農村醫療機構基礎條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。

    新型農村合作醫療中農民、政府、醫院是不可或缺的組成部分，醫療機構的作用十分關鍵。我們認為醫療機構改革可以從加強基層醫療機構的銜接，完善對衛生服務、醫療收費監督管理等基礎工作起步，直至將醫療機構分化成從事公共產品服務的公立醫療機構和實行商業運營的私立醫療機構，只有將合作醫療基本就診納入服務型醫療機構中，才能徹底解決農民承擔不起過高醫療費用的問題。

    一是調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。多渠道籌集資金，重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。

    二是增加農村衛生投入，加大衛生支農和扶貧力度。目前部分鄉鎮特別是欠發達地區鄉鎮衛生院醫療設備投入不足，藥品周轉資金短缺，加上各種原因造成的衛生員素質偏低，無法對病人及時做出正確的診斷，難以滿足群眾的需要。

    我省許多地區的村衛生室醫療設備極其簡陋，農民抱怨說仍依靠上世紀五十年代的“老三件”[CD2]聽診器、體溫計、血壓計看病。一些鄉鎮衛生院多年沒有添置新設備，嚴重影響了為廣大農民提供良好服務的醫療服務環境。因此，增加農村衛生投入，特別是加大對欠發達地區的衛生支農扶貧力度，縮小地區差距，保障欠發達地區農民也能在一定程度享受到國家改革開放及經濟快速發展的成果。

    三是加強對醫務人員的培訓，加強人才培養，提高服務質量和技術水平。調查資料顯示，農民生病首選鄉、村醫院的占96%，主要原因是“距離近，方便”。因此，鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，提高現有醫務人員的業務技能，特別是要加強省、市、鄉、村衛生機構縱向業務合作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平，讓更多村民能就近就診醫治，既降低了醫療成本，又能保證及時就醫，努力做到讓農民“小病不出村，大病不出鄉，疑難重病不出縣”，從而減少農民群眾醫療費用負擔。

    （四）加大一次性投入，盡快實現網絡化管理，提高管理效率，是保障新型農村合作醫療工作持續健康發展的必由之路。

    每一項涉及到資金管理的政策，都不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何保證透明、公開的問題，雖然敏感，但必須觸及，因為它關系農民的切身利益。要讓農民充分信任，除了做好每一項具體的工作以外，還必須建立在制度、手段和信息的透明和暢通上。面對龐大的參合群體，靠幾個人手工登記農民收支情況、匯總數據是很難保證資料的準確、規范，也難以提供取信于民的透明、暢通的信息渠道。

    目前各地在報銷方式上不盡統一，有村干部收集代為報銷的，有在鄉鎮政府或衛生院開設專窗的、有委托代理機構經辦的等等。一些地方出現計算錯誤，甚至遺失農民就醫的原始憑證的現象，主要原因是由于管理手段原始落后，終究避免不了農民因此產生的結報不方便、工作透明度低、手續煩瑣等埋怨聲。建立農村合作醫療信息化管理平臺，實現農村合作醫療信息化、網絡化管理，這是解決農村合作醫療管理中不規范、不透明等問題的必由之路。我們在銅山、贛榆兩縣調研時感受尤為明顯。兩縣均實行信息化、網絡化管理，農民就醫實行“即醫即報”，鄉鎮結報中心設在衛生院大廳，農民就醫在掛號窗口繳費，另一個窗口結報，審核工作由計算機自動進行，一人次結報兩三分鐘即告完成。既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民結報，也減少農民往返奔波之苦，取信于民。到11月底兩縣已有85%以上的農民繳納了下一年度的參保費用，農民參保熱情很高。

    為此，我們建議有關部門應將實現新型農村合作醫療網絡化管理作為重要工作來抓，尤其是要加快縣、鄉兩級信息化建設，實現計算機聯網，通過網絡來管理農民個人的繳費、就診、報銷等資金運作的各項資料。

    綜上所述，新型農村合作醫療制度，是通過政府投入和社會各界自愿捐助等多渠道籌集資金為基礎的，是新形勢下我國而建立的新型農村保障體系，充分體現了黨和政府對農村醫療衛生工作的重視和關心。從總體上看，目前已經得到了廣大農民群眾的贊同，基本實現了政府、醫院、農民個人三方“共贏”的目標，取得了階段性成果。調研過程中所揭示出來的問題應該說都是“前進中的問題”，有些問題可以立即予以研究解決，有些問題可以逐步予以解決。正如銅山縣衛生局的一位領導同志所說“為民辦實事必須要有誠心，還要有決心”。我省是沿海經濟發達省份之一，我們相信，只要有各級黨委、政府的高度重視，我省有能力、也有條件在建立新型農村合作醫療保障體系并由此逐步建立農村醫保的長效機制方面走在全國的前列，從而走出一條具有“江蘇特色”的造福五千萬農民兄弟的好路子。