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案例：2001年3月26日，陳某某與某保險公司簽訂人壽保險合同，其中附加短期意外傷害保險，保險金額10000元。附加短期意外傷害保險條款第三條第一款（三）約定：“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內進行治療，保險人就其實際支出的合理醫療費用超過人民幣100元的部分給付意外傷害醫療保險金”。第三條第三款約定：“對于公費醫療管理部門規定的自費項目和藥品，保險人不負給付保險金責任”。合同簽訂后，陳某某于2003年3月21日續交了保險費。2003年3月24日，陳某某因道路
交通事故入住醫院治療至同年4月18日出院，住院費用6032.29元。根據醫院出具的《道路交通事故傷員疾病證書》載明：最后診斷（1）左顳頂部頭皮裂傷；（2）左髂關節周軟組織損傷；（3）原發性高血壓Ι級；（4）糖尿病-2型；（5）左鎖骨陳舊性骨折。醫院住院總清單載明：陳某某醫療費用為人民幣6021.29元（其中治療原發性高血壓Ι級費用20.86元，治療糖尿病-2型費用493.34元，自費項目和藥品費2791.57元）。該道路交通事故經公安交通管理局認定，由肇事者承擔全部責任。陳某某因道路交通事故入住醫院的治療費用6795.27元（含門診施救費773.98元）已由肇事者賠償后，陳某某向保險公司索賠意外傷害醫療保險金6795.27元。但因陳某某醫療費用的原始發票在公安交通管理局，只能提供復印件。故保險公司以陳某某未能提供原始發票為由拒絕理賠，陳某某不服，遂訴至法院。
分析：法院經審理認為，陳某某因交通事故住院醫療，與交通肇事者之間形成了侵權行為之債，被保險人由此獲得了向肇事者請求侵權損害賠償的權利。而陳某某與保險公司之間的意外醫療保險合同則形成了雙方之間的合同之債，陳某某因交通意外住院醫療，也具有根據保險合同向保險公司申請住院醫療保險金的權利。保險公司提出的該意外傷害保險應該使用補償原則，而不應該使用給付原則的抗辯主張，由于保險條款并未有“被保險人由于遭受第三者傷害，依法應負賠付責任時，保險人不負給付責任”的約定，故保險公司不得免責。至于保險合同關于被保險人應該提供發票的原件的約定，性質上屬于對申請人證明義務的要求。申請人不能提供原件，但能夠通過其他途徑證明保險事故時，保險公司亦不得據此免責。因此，保險公司應該根據合同的約定承擔保險責任。對于被保險人發生的醫療費用，扣除自費項目和藥品費2791.57元、用于治療原發性高血壓Ι級的費用20.86元及治療糖尿病-2型的費用493.34元，由保險公司共計給付3489.60元，案件受理費由雙方各承擔一半。
與定額給付的人壽險不同，費用補償性醫療保險，屬于事后確定補償金額的人身保險。因此，應當適用補償原則，不允許通過投保獲得額外利益。即針對被保險人實際發生的醫療費用，按照保險合同的約定計算保險公司應當補償的份額。但是，由于國內保險業發展時間較短，相關的經營規范尚未建立，在被保險人重復投保的情況下，保險同業間以及商業保險公司和社會保險之間也沒有建立起相應的分攤機制。因此，保險公司往往通過設定特定情況的免責或者規定相應的索賠規則對可能發生的重復給付進行控制。實務中表現為兩種方式：1、約定被保險人因保險事故范圍內發生的醫療費，在已經得到任何第三方給付的情況下，本保險公司只對余下的部分按照合同的約定承擔給付責任；2、約定申請人在申請理賠時，必須提供費用發票的原件。一些保險公司也同時將兩種方法在條款中一并進行規定。
然而，保險條款的上述約定在實務中并不具備可操作性。對于第一種約定，根據《保險法》第六十八條 “人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償” 的規定，當保險事故的發生是由于第三人侵權的結果時，被保險人向侵權人進行的侵權索賠不應該對保險公司的賠償責任產生影響。因此，在“第三方”為侵權主體的情況下，保險合同的上述規定事實上會因違反法律而無效。而當被保險人在保險機構間重復投保時，對先被索賠而全額支付保險金的保險公司而言，該項約定事實上無法實現。因此，該約定雖然可以從結果上在一定范圍內減少被保險人重復獲利的可能性。但并不能從本質上解決費用補償型保險重復給付的問題。
至于通過要求提供發票等單據的原件方能進行給付的做法，則是缺乏法律依據的。事實上，合同中約定的材料提供，是對保險金申請人證明義務的要求。因此，如果申請人不能提供合同約定的相關材料，但可以通過其他途徑證明保險事故的性質和程度的，也并無不妥。由于申請人提供材料的合同義務并非保險合同的主要義務，而承擔保險責任則是保險人的主要義務。故如果保險人以申請人未盡到合同約定的提供材料的義務而拒絕理賠，勢必導致合同雙方權利義務的失衡，會對申請人形成顯失公平的結果。因此，保險人不能依據該條的約定拒絕承擔保險責任。
綜上，對于費用補償型保險如何使用補償原則的問題，筆者認為單通過保險條款約定免責的形式是難以達到控制重復賠付目的的。該問題的解決在很大程度上取決于法律的明確規定、保險業統一運作規范的形成、以及保險同業之間合作機制的建立。
聯系本文中的案例，筆者認為盡管法院的判決結果是正確的，但在補償原則的認識上仍然存在一些可商榷之處。事實上，即使保險公司如法院所言，在保險條款中約定了“被保險人由于遭受第三者傷害，依法應負賠付責任時，保險人不負給付責任”，根據上文的分析，該約定也會因為違反《保險法》第六十八條的規定而被判定為無效。
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