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本報記者 焦艷玲
近日，記者從中國消費者協會了解到，中消協邀請各方專家從消費者反映的問題中，提煉出4條主要涉及壽險方面的不平等格式條款，并提出了點評意見：隨心所欲調費率，單方變更不協商；理賠扣除互助款，只講利益無信譽；文字口頭雙限制，住院津貼難求償；理賠須知事后給，自我免責無效力。
隨心所欲調費率
霸王條款：北京消費者郭某為孩子投保時發現，一家保險公司就保險費率做出了顯失公平的規定。如《重大疾病保險條款》第七條規定：“保險費率調整：本公司保留提高或降低保險費率之權利。保險費率的調整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。本公司進行保險費率調整后，投保人須按調整后的保險費率交納保險費。”
點評意見：《合同法》第八條規定：“依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應該按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或解除合同。依法成立的合同受法律保護。”《消費者權益保護法》第十條規定：“消費者享有公平交易的權利。”《保險法》第十一條還規定：“投保人和保險人訂立保險合同，應當遵循公平互利、協商一致、自愿訂立的原則，不得損害社會公共利益。”
費率問題是保險合同的核心內容之一，對其調整實際上是對合同內容作出了實質變更。對此，投保人不僅有知情權，而且根據《合同法》的規定，非經當事人協商一致，任何一方無權擅自變更或解除合同，要修改費率必須征得對方的同意，保險公司不能獨享費率調整權。
理賠扣除互助款
霸王條款：上海丁先生的妻子參加了一保險公司的“個人住院醫療綜合保險”。同時，她也參加了“上海市總工會退休工人因病住院互助補貼”(每年交納50元，可享受住院補貼)。在丁妻因婦科病住院進行手術治療后，保險公司理賠時扣除了丁妻從工會得到的互助補貼，只對剩余部分的醫療費用給予報銷。
點評意見：投保人與保險公司簽訂保險合同和參加工會互助是兩個不同的法律關系。投保人從互助補貼中受益，不能作為保險公司減免自己責任的理由。根據該條款，參加了社會醫療保險的被保險人，除需交納同樣的保險費外，卻只能報銷剩余部分的醫療費用。保險公司通過特約條款的設置減輕了其保險責任，而并未就適用特約條款的一般受眾的保費采取相應調整，違反了保險合同的最大誠信原則。
文字口頭雙限制
霸王條款：消費者王先生向一保險公司投保《住院保險》，依據本保險，王先生如因病或遇意外傷害住院治療，保險公司將給付王先生“每日住院津貼”50元，每保險年度最多給付180天。此后，王先生突發腦部出血住院治療。但保險公司僅同意對王先生申請的每次住院天數“延長10天”，并被告知此后每10天憑醫院診斷證明辦理一次“繼續申請”，但由于醫院不愿意每10天開具一次診斷證明，致使王先生申請賠付時，有30天時間無法申請賠付。
點評意見：被保險人因病住院，住院天數應由醫生診斷后決定，保險公司只能對此進行核實，核實后屬于保險責任的必須依法賠付。但在《住院保險條款》中，這種核實義務卻被保險公司擅自改變為自己的一種權利，即：只有保險人同意，才對被保險人超過15天的住院天數部分給付住院醫療津貼，保險公司由此獲得了對承擔保險責任住院期限的單方決定權。在該《住院保險條款》及消費者簽署的有關文件中，并無每10天要憑醫院診斷證明辦理一次“繼續申請”，否則不予理賠的規定。保險公司在合同之外擅自增加口頭規定，對消費者不具約束力。
理賠須知事后給
霸王條款：山西省芮城縣馮某于2002年6月向保險公司投保了一款全家福保險。保險公司理賠時才出示《保戶理賠須知》，并左扣右減最終只給報銷60%的醫療費。江西萬載縣一消費者投保定期保險，包括附加住院醫療保險，他因病住院后，保險公司理賠時以公司有內部政策性文件為由，拒絕支付大部分醫療費。
點評意見：保險合同的構成不僅是保險合同條款本身，還包括與保險合同密切相關的其它文件，如《保戶理賠須知》、保險公司理賠規定等，在簽訂保險合同前，保險人必須提供并作明確說明。如事前未出示或未進行明確說明，根據《保險法》的規定，有關保險人責任免除的條款不產生法律約束力。保險公司及其工作人員隱瞞與保險合同有關的重要情況，不告知投保人《保戶理賠須知》等相關規定致使其經濟受損的，應負相應的法律責任。
《市場報》 (2004年12月14日 第十版)
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