|
“理賠”關猶如水壩的閘口，是保險公司現金流出的主要通道，我國保險業處于走向成熟的過渡階段，不正當理賠現象時有發生，如虛假理賠、盲目理賠、通融賠付和以賠攬保、以賠謀私等，還有來自于外部的保險欺詐也導致了不正當理賠的孳生。總結現已存在的不正當理賠行為通常包括：在理賠時對相關事實或保單在承包范圍方面的條款進行了不實告知；對保險單下發生的索賠不予理會或者沒有及時地做出反應；向被保險人賠付的金額實質性地低于被保險人通過法律行為能夠得到的最終賠償金額，從而迫使被保險人
提起法律訴訟以便得到應得的損害賠償金；沒有在所有可用信息的基礎上進行合理的調查就拒絕賠付；利用職務之便為招攬客戶增大理賠額等等。
有果必有因。理賠工作主要靠理賠人員來完成，作為保險公司的理賠人員理應追求公司利益的最大化，然而遺憾的是現實中大多數人追求的是自身利益的最大化。從理論上講，理賠人員實際中更接近于“經濟人”假定。理賠人作為一個理性的經濟人，為追求自身利益最大化，很可能會利用手中的權利謀取私利，甚至會不惜以犧牲公司的利益來換取個人的私利。產生這種道德風險的原因在于雙方的信息不對稱性，即理賠人員了解保險公司的監督機制，而保險公司不可能了解每一個理賠人員的個人素質及工作努力程度，也無法了解理賠人員在處理賠案過程中的每一個細節。加之，索賠人為了騙取或得到更多的賠款，也可能采取各種手段拉攏或利誘理賠人員造成不正當理賠現象發生。另外，保險公司理賠人員之間還存在“學習效應”。同樣是一個公司的理賠人員，如果有一部分因違規得到各種“租金”，而公司對違規行為又監督不力、處罰不嚴，其它人員便會紛紛效仿，這就是所謂的“學習效應”。
從法律角度講，我國保險法第24、25、26條對保險公司理賠人員的行為進行了規范，要求其收到賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人，該賠的就賠，不該賠的要發出拒賠通知書。并在法律責任章規定“保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”新《刑法》也對保險公司工作人員的違規行為作出了相應的規定，在此不做詳述。
從今年12月11日起，北京保險業將結束過渡期，允許外資進入，對外實行開放。當五年保護期屆滿即2006年底時，中國保險市場將全面放開，應對合資、外資公司的激烈競爭及“嚴承保———松理賠”管理模式，中資保險公司需循序漸進地調整管理方式，第一步是要把好理賠關，隨后在承保環節上下功夫，提高保戶的質量。在控制和降低風險的基礎上逐步放開理賠，再效仿國外公司“可賠可不賠的，都賠”的策略來樹立和提高公司“寬宏大量”的良好形象。
| 
