淺析瑞典醫療體制

　　駐 瑞 典 使 館 經 商 參 處經 貿 調研2004年10期（總第10期）2004年6月15日淺析瑞典醫療體制內容提要：本文通過對瑞典醫療體制現狀、改革內容和特點分析，提出了瑞典正在進行的改革可以說是把現代企業管理和激勵機制引入公共機構的策略的觀點，這項改革策略與我國正在進行的醫療體制改革有類似之處。我國的公費醫療制度已經開始走向醫療保險、社會統籌和個人帳戶相結合的方式，為深化和促進我國的醫療體制改革，借鑒瑞典的經驗是有益的。自上世紀30年代以來，瑞典就成為世界上典型的高福利國家，公民一律平等享受 國家公共衛生醫療服務的權利是社會福利的重要組成部分。政府通過財政撥款維持各類醫療機構的正常運營并支付公民醫療費用。這種國家壟斷投資、管理和經營的模式一直延續了50年，它體現了政府關于人人平等享受醫療服務的宗旨，但是弊端也日漸明顯，國家壟斷造成服務效率低下，醫療經費不斷膨脹，從而難以滿足公民對醫療服務的需要。從90年代至今，瑞典政府根據形勢的變化，進行著一系列的改革，這種改革雖然沒有改變國家對醫療服務統籌撥款的框架，但是在提高醫療服務效率方面引進了一定的市場化經營管理和競爭激勵機制。分析瑞典醫療體制無疑能給我國正在進行的醫療體制改革起到一定的啟示和借鑒作用。一、瑞典醫療體制的現狀人人健康和平等是瑞典醫療體制的目標，向公民提供醫療服務和資金支持是政府的責任，這是一項基本原則。瑞典21個省區政府具體負責醫療服務的財政撥款的籌集和分配、所屬醫療機構的管理和經營責任。（一）、醫療服務機構的組成和服務范圍醫療服務機構分為基礎醫療服務機構（又稱健康服務中心）和省市醫院兩大類，他們有著不同的分工。1、基礎醫療服務機構。基礎醫療服務機構的目標是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫療服務。這個部門擁有各類專業醫師、護士、助產士和理療醫師等。公民有權選擇自己的私人醫生。除健康服務中心之外，還有社區護理診所和婦幼診所的私人醫生、理療醫生提供醫療服務。兒童診所為學齡前兒童免費提供接種疫苗、體檢、健康咨詢和某些疾病治療。婦產科診所有助產士和醫生，孕婦在這里免費接受整個孕期的定期檢查。基礎醫療服務還包括向企業和學校提供健康檢查和咨詢服務。健康服務中心的另一項工作是向病人提供護理住房或在病人家中提供醫療和護理服務，方便了老年人和殘疾人接受全天候的護理服務。2、省市級醫院。目前全國有大約65家省市級醫院，它們為需要入院治療的病人提供專科領域的住院或門診醫療服務。除一般的專科醫療服務項目，還提供包括精神病治療，以及神經外科、胸外科、整形手術和專業實驗室等專業領域的服務。（二）醫療機構的管理結構瑞典的醫療服務體制為三級管理：中央政府、省級管理委員會和市級管理委員會。他們在瑞典醫療福利體系中起著非常重要作用。中央政府的重要作用是通過法律和法令規定衛生醫療服務的基本原則。比如1982年制定的《衛生醫療服務法案》就是其中最重要的法律文件，這個法案規定：人人有權享受平等優質和便利的醫療服務，提供醫療服務時必須在尊重病人的意愿，并盡可能與病人協商治療方案。其它方面法律包括醫護人員的責任和義務、專業機密、病人檔案和醫療專業資格等的規定。近年來具體規定有所減少，中央政府的工作重點已經從注重管理和組織轉移到注重醫療服務的效果。衛生和社會事務部負責醫療、社會保險和社會問題的發展。該部就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關管理規定。國家衛生和福利署則是政府在醫療服務、健康保護和社會服務領域的中心顧問和監督機構。該機構的主要任務是跟蹤和評估提供的服務是否符合中央政府有關規定，并負責醫療服務的國家指導方針的制定。瑞典衛生醫療技術評估委員會（SBU）也是政府機構，負責從醫療、社會和道德角度的對醫療服務進行評估，以促進醫療服務領域各種資源的最有效利用。SBU的研究成果將提供給中央和地方政府以及醫療部門，為其決策提供基礎數據和資料。按照衛生醫療服務法案的規定，瑞典20個省和哥特蘭區負責提供本省區內的衛生醫療服務，并負責與教育、文化、公共交通和地區發展有關的問題。省區政府決定醫療服務的行政撥款分配和總體規劃，同時擁有醫院、健康中心和其他醫療衛生機構的所有權和經營權，私有醫療機構可以與政府簽訂提供醫療服務合同。盡管各省區的醫療機構在資金和管理方面相對獨立，但是病人在醫院出具轉診證明的前提下，可以到本轄區以外的醫院就治。各省區之間醫院和大學醫院還通過簽訂協議進行專業護理、醫學研究和醫療培訓等合作，并協商制定主要專業護理項目的收費價格。另外，省區政府還通過省區政府聯盟（FederationofCountyCouncil）開展國家級的衛生醫療領域的協作。市政府負責老年人和殘疾人的家庭護理；負責為因為缺少住房但需要超期住院的病人支付超期住院費；負責為精神病患者提供生活安排、就業等幫助。（三）醫療服務經費的來源2000年瑞典醫療經費達1780億克朗，占到當年GNP的8.5%。由省區政府提供或支付的醫療服務費用占到80%左右。巨大的醫療經費主要來源包括：71%以上為公民繳納的所得稅、19%的中央政府撥款、4%的個人支付費用。90年代以前，省區政府采取按照各醫療機構的年預算計劃撥付經費，由于經費日益緊張，90年代初期開始，多數省區政府采取根據上年經營業績分配經費的方法。為順利實施新的撥款辦法，各省區專門成立了醫療服務采購和服務質量評估組織，對服務質量和價格進行調查和評估。為了提高醫療服務質量，控制醫療經費的不斷膨脹，政府對某些醫院進行企業化改革，比如改制為有限責任公司，使醫院有了一定的獨立于政府的經營權。省區政府還通過把醫療服務項目向社會公開招標，允許私有醫療機構承包醫療服務項目，引進競爭激勵機制。醫院和基礎醫療服務機構（健康服務中心）門診掛號費標準由各省區政府自行確定。基礎醫療服務機構門診掛號費100-150克朗，醫院180-300克朗。住院患者收費每天80克朗。省區政府對各醫療機構的理療醫師、職業臨床醫學家和護士提供的醫療服務也制定了收費標準，各省區收費標準從50到100克郎不等。為限制個人繳費支出，政府規定有最高收費限制，病人每年累計支付門診掛號費最高限為900克朗，超出部分免收掛號費。兒童和20歲以下者一律免費就診。（四）醫療機構用藥管理藥品在進入瑞典市場之前，必須在藥品管理部門瑞典醫藥署（MPA）進行醫藥配備登記注冊。該署按照與歐盟一致的醫藥產品管理規定對藥品進行管理。目前大約有6000種注冊的配備藥品。2002年政府成立了醫藥受益局（PharmaceuticalBenefitsBoard），其職責是確定給予補貼的藥品品種，然后與制造商協商確定藥品生產成本。根據新的指令規定，接受補貼的處方藥必須比在藥房中出售的其它同類藥物便宜。藥品補貼由省區政府負責，每年由省區政府聯合會與中央政府協商后確定補貼額度。治療用藥費用占整個醫療支出比例從1990年的8%增長到2000年的15%。社會保險體系規定，病患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補貼，這就意味著病患者在一個年度內就醫總支出費用不超過1800克朗。國營藥品公司ApoteketAB為瑞典獨家經營藥品零售的公司，向公眾售藥。該公司在全國有900家藥店。ApoteketAB公司參加了保險，對由于使用藥店出售的藥品導致的身體傷害給予賠付。瑞典的醫院中沒有藥房，病人用藥必須持醫生處方到ApoteketAB藥店購買。（五）牙科治療省區政府負責對兒童和19歲以下者提供免費牙科治療，重點在預防性治療。70年代以來兒童和青少年的牙齒健康明顯得到改善。成年人通過參加牙齒保險體系可以得到基礎牙齒護理的經濟補貼。牙科診療收費標準已經放開，診療部門可以自行對提供治療項目確定收費標準。為防止對個人收費過高，政府對一些廣泛使用治療方法規定了最高保護價格，尤其對65歲或以上的患者收費有嚴格限制。目前，大約50%的牙科醫生在省區政府所有的牙科醫療機構工作，其余在私人醫療機構工作。（六）醫務人員目前，省區政府醫療機構中醫務人員約23萬人，占瑞勞動力的7%左右，近年來由于財政經費緊縮和醫療服務技術的發展，醫務人員總數下降。護士和專家短缺現象比較普遍。某些地區和專業領域招聘醫生的難度較大。目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫生。有專業資格的醫生月薪為4.6萬克朗。護士的月薪最多為2.2萬克朗。要成為一名注冊醫生必須完成5年半的培訓課程和18個月的實習期。如果在被認可的專業中有5年工作經歷就有資格成為一個專家。目前每年有1100名學生參加醫療培訓。護士培訓需要3年在30個中心進行，每年這些中心共招收5500名新生。瑞典醫學許多領域的研究在國際上享有聲譽，其特點是基礎和臨床研究緊密結合，研究和開發與醫療服務一體化，這個特點在大學醫院更為突出。醫學研究主要由政府資助，省區政府為那些與病人護理有關的臨床研究也提供資助。二、瑞典醫療體制的改革瑞典今天的醫療體制是經過了不斷發展和改革而形成的。二戰后瑞典經濟迅速發展和繁榮以及高稅收政策為公共醫療機構的生存和公民享受公費醫療福利提供了良好的保證。隨著加入歐盟以及國際市場競爭的日益激烈，瑞典政府不得不降低稅收水平，稅收的減少以及經濟增長速度放慢給公費醫療體制帶來了嚴峻挑戰。但是，政府認為公民平等享受醫療福利是民主和平等原則的體現，瑞典不會改變公費醫療體制，為解決醫療經費不足以及公費醫療體制存在的弊端，從90年代初至今，瑞典政府逐步采取一系列的改革措施，我們可以把這種改革稱為把現代企業管理和激勵機制引入公共機構的策略，具體改革內容和特點如下：1、為提高醫療服務效率引進激勵機制。過去按預算撥款的方法，致使醫療機構工作效率低下，經費需求不斷增長，醫療機構把精力更多地放在了如何爭取更多經費，而不是放在如何提高服務效益上。在采取了按照服務質量和效果據實撥款的辦法后，醫療機構的服務水平和效率得到了明顯提高。如何對醫療機構的服務質量和效果進行評估呢？用什么價格標準進行評估呢？瑞典成立了“診斷相關組織”（DiagnosisRelatedGroup,簡稱：DRG體系），專門負責對主要醫療手段確定價格標準和評估工作。2、通過對公共醫療機構的服務項目進行公開承包招標的辦法，引進企業化經營管理模式。公共承包合同對私有和公共服務商是平等和公開的。為創造一個竟相以提高服務質量和降低價格的醫療服務市場創造了條件。3、對公共醫療機構進行所有制改革，醫院私有化或股份制改革，為更高程度的企業化經營創造有利條件。經過所有制改革的醫療機構利用自主經營的有利條件，建立了有效的公司組織結構，形成了對員工的激勵機制。這項改革是現代醫療體制的關鍵內容，但改制原則是只能轉讓生產能力與設備，建筑物所有權仍然屬于省區或市政府。改革的結果是明顯的，證明了在公共部門引進競爭、放權和企業化經營的方式是可行的。但是，政府擔心這種大膽的改革會帶來其他意想不到的結果，社民黨政府已經宣布減緩醫療機構私有化進程。4、明確政府與醫療服務提供商之間的分工和責任，保證了政企分開，舊的行政命令式的管理方式已成為過去。這樣做的目的是讓政府主管部門把工作重點轉移到傾聽公眾意見和要求，正確制定以人為本的醫療政策，并讓公眾更好地了解醫療政策；讓公共和私有醫療機構獨立進行經營活動。5、政府鼓勵公共醫療服務機構的醫護人員從事醫療服務的企業化經營，即接手經營基礎護理門診和其它承包醫療服務機構業務，并給予法律和培訓方面支持。這項措施提高了醫務人員的工作積極性和主動性以及競爭意識，提高了醫療機構的服務質量和水平。三、瑞典醫療體制和其不斷改革給我們的啟示我國的醫療體制改革已經取得了巨大成就，但是，要建立符合中國國情的健全有效的醫療體制，還將面臨許多困難和挑戰，借鑒他國醫療體制和改革的經驗無疑對我醫療體制改革是有益的。1、“醫藥分家”。瑞典的醫院等醫療機構中沒有藥房，病人持醫生處方在國有藥店購藥。我國醫療衛生機構由于政府投入嚴重不足，不得不靠創收來彌補虧空，客觀上形成了“以藥補醫”的局面。如果采取“醫藥分家”的辦法，可以較好地改變這個局面，不僅可以減輕患者的經濟負擔，還有利于提高醫生的服務水平。2、轉變政府職能，實行“政企分開”，醫療主管部門從“辦醫院、管醫院”為主轉向“服務醫院”為主。瑞典的這一做法已經取得了明顯的效果，政府對醫療機構取消了行政干預，把工作重點放在了服務于公眾，醫療機構取得了自主經營權，醫療服務效率和效果明顯提高。3、引進企業化經營管理和競爭機制。為解決國家壟斷和公費醫療體制帶來的醫療經費不足和服務效率低下的弊病，瑞典通過醫療服務項目對公共和私有醫療服務商公開招標、對部分醫療機構進行改制或私有化、允許患者自由選擇醫療機構和醫生等方式，有效引進了企業化經營管理和競爭機制，醫療服務領域出現了前所未有的爭相提高醫療服務質量和水平的局面。4、成立診療項目評估和定價機構。瑞典實行了按提供服務的多少撥付醫療經費以后，專門成立了一個“診斷相關組織”（DiagnosisRelatedGroup,簡稱：DRG體系），對主要病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，選擇適當的治療方案，做出統一定價，這種方式不僅為政府撥付醫療經費提供了標準，還有效地限制了醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過多不必要的醫療服務。我國正在進行的醫療保險、社會統籌和個人帳戶相結合的改革措施，如果參考瑞典的做法，會促進這一改革措施的順利實施。5、實行中央、省區和市三級管理的體制。各級管理部門職責和分工明確，相互配合，避免了服務重疊和醫療服務資源浪費現象的發生。在我國醫療體制改革過程中，汲取他國經驗，結合中國國情，切實把保障人民群眾健康放在首要位置，我們一定能夠建立起一套健全有效的醫療衛生體制，為進一步促進我國的社會穩定和經濟的快速發展打下堅實基礎。撰稿：孫清香

　　（信息來源：駐瑞典經商參處子站）