|
劉德中
什么是“古巴之謎”
“古巴之謎”這個說法是世界銀行在本年度的《世界發展報告》中提出來的，用于指古巴“沒有（經濟）增長也能（使人民）擁有健康”的卓越成就。
古巴被認為是在低收入水平上也能擁有健康的范例。雖然古巴仍然非常貧困，但是其嬰兒死亡率卻低于許多工業化國家，并且一些在發展中國家常見的疾病在古巴也被消滅了。古巴的收入水平遠遠低于加拿大，但是其嬰兒死亡率卻與后者持平。古巴是如何努力，從而使其嬰兒死亡率至少不高于西半球任何一個發展中國家，而且也不高于許多工業化國家的呢？見多識廣的世界銀行專家們感到令人費解，把這稱作古巴之謎。
無獨有偶，聯合國最近還有一個報告贊揚古巴在困難時期維持了社會發展。這份聯合國報告說，雖然古巴在20世紀80年代底東歐社會主義集團解體后經歷了嚴重的經濟困難，但她在社會發展領域的成果得到了維持。聯合國拉美和加勒比經濟委員會、開發計劃署和古巴國家經濟研究所進行的調查顯示，雖然古巴一下子失去了主要的出口市場和援助來源，但通過改革和恢復宏觀平衡，她在教育、衛生、房屋、糧食和就業方面的成果仍然得以維持。
其實，古巴的社會發展成就早就得到了有關國際組織的重視。聯合國開發計劃署2001年度《人類發展報告》的主題是“讓新技術為人類發展服務”。其中提到了發展中國家最值得稱道的三項具有世界意義的技術成就，首先就是古巴的腦膜炎疫苗，此外還有巴西的廉價電腦制造突破與印度的無線因特網接入技術。20世紀80年代中期，古巴腦膜炎疫情的爆發促使古巴集中公共投資進行研究并成功生產出了疫苗，80年代末實現了全國性免疫，現在已經出售給了歐美的制藥業巨頭。
“古巴之謎”的奧秘
政治領袖對醫療衛生持續幾十年的關注起了很大作用。古巴的嬰兒死亡率在革命前就很低了，但農村地區遠遠落后于城市。革命后，新政府把健康視為自身的關鍵業績指標，全民和公平的醫療保健是新政府要實現的三個最高目標之一。新政府把注意力集中于為農村提供醫療服務。政府要求所有醫科院校新畢業的學生到農村服務一年。政府還增加了農村醫療設施的數量。1961年，政府將私立醫院收歸國有，使公共部門成為醫療服務的惟一提供者——這種狀況至今沒有改變。
古巴政府在醫療方面所花費的國內生產總值要高于其他拉丁美洲國家。2000年古巴在醫療方面的公共支出超過了國內生產總值的10％，2002年也達到國內生產總值的6．6％。而拉丁美洲和加勒比地區公共醫療支出的平均水平是3．3％。到2001年，古巴的醫生數量超過了3萬人，就是說每365名古巴人中就有一名是醫生。
與古巴相比，在許多國家，窮人的健康狀況都是最差的，促進健康的社會和經濟福利保障常常把窮人排斥在外。糟糕的健康狀況又進一步把窮人推向貧困。市場失靈以及對公平的關注要求政府對醫療和營養服務提供資金。在公共、贏利性和非贏利性服務提供者中，某一類提供者不一定比其他提供者好。公共醫療機構也可以是非常有效率的。非政府組織也不一定都是為窮人著想的，一旦與政府簽訂了合同，非政府組織也往往會向公共部門看齊。加拿大一個與政府簽訂了合同的非政府組織醫院與法國一家在財務和管理上擁有自主權的半國營醫院沒有多少區別。
所以，在醫療體制的運行與操作上，古巴雖然保持了有效運作，但是沒有什么特別之處。古巴之謎的關鍵在于其社會制度。社會制度決定了其出發點是為大多數窮人服務，政府不惜為此提供公共資金、設計有效的激勵措施。這樣做的結果是不僅造福于大多數國民，而且能夠滿足廣闊的國際市場的需要、取得世界性的聲譽。
“古巴之謎”能保持下去嗎？
古巴的醫療模式本身依賴三個支柱：給服務提供者以明確的指示、對員工進行激勵、對醫療系統進行監督與評估。古巴取得的成就源自其以社區為基礎擁有大量醫務人員的醫療體系、積極性很高的員工以及對醫療服務狀況的密切監督和評估。
20世紀90年代對古巴來說是極為艱難的。歐洲和蘇聯社會主義體系的崩潰、美國益發嚴厲的貿易禁運使古巴經濟嚴重萎縮。古巴失去了為其提供大部分藥品、食品、燃料和農業與礦業所用設備的貿易伙伴。在1988至1993年期間，藥品進口減少了60％以上。藥品短缺持續至今。在經濟衰退的影響下，再加上要求建立更加開放和更加自由的社會的壓力，有人提出古巴這種模式能否生存下去也是自然的。
古巴醫師的工資大約比國內平均水平高15％，不過他們的工資是用當地貨幣支付的，他們的購買力水平是在逐步下降的。古巴獨立的“美元經濟”的合法化使那些以美元支付工資的工作備受歡迎。醫生推卸自己的職責而加入到開出租車等掙美元的行當是一種非常普遍的現象。在經濟困難時期，在和一個越來越依賴美元的經濟進行競爭的情況下，那種靠國家支付醫生工資、讓他為150個家庭服務的方法能持續多久確實只有時間才能給出最終的答案。
不過，我們有理由相信，古巴的困難也會是暫時的。只要古巴的社會制度不會改變，古巴的醫療衛生等社會發展成就就會繼續進步。而如果古巴的社會改變了，經濟增長成果只能由少數人分享了，那么經濟再發展也會出現前蘇聯東歐地區當前公共衛生狀況大幅度倒退的情況。
（作者單位：中國社會科學院人口所）
| 
