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案情背景
李某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫療保險。一天，李某因支氣管發炎，去醫院求治。醫院按照醫療規程操作，先為被保險人進行青霉素皮試，結果呈陰性。然后按醫生規定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險人發生過敏反應，雖經醫院全力搶救，但醫治無效死亡。醫院出具的死亡證明是：遲發性青霉素過敏。
李某的受益人持醫院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。
保險公司接到受益人的申請后，內部產生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險，并非是疾病死亡與醫療保險，因此，保險人不應承擔給付保險金的責任；另一種意見是，盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發性的青霉素過敏對于醫院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質的人來說，不能認為身體僅對某種物質過敏是次健康體。因此，由于青霉素過敏導致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認為是因疾病導致死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險人應按照人身意外傷害險的保險合同規定，履行給付保險金的義務。案情分析
首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結合本案，對于被保險人來說，醫院按照醫療規程為其注射的青霉素藥物，可以認定為“外來的”物質，即具有“外來的”因素；因皮試反應正常，被保險人于接受治療兩天后突發過敏反應，不僅被保險人自己難以預料，而且醫院也是在被保險人發生過敏反應后才知道。盡管醫院方懂得人群中有人會發生青霉素過敏反應，但究竟何人發生、何時發生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產生遲發性青霉素過敏反應的人，對于醫院方來說也是個未知數。因此，該事件對于被保險人來說，具有“突然的”因素；被保險人去醫院接受治療的目的，是醫治支氣管的炎癥，沒有料到會因青霉素過敏反應導致身亡，顯然被保險人具有“非本意”的因素。綜合上述三個因素，被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。
再者，就“意外傷害”的因果關系而言，只有當意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關系時，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時，才構成保險責任。本案中，如果被保險人當初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫治好了支氣管炎，又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏，而醫院方也認為可以正常使用青霉素，在這種前提下發生了悲劇。很顯然，青霉素過敏反應是導致被保險人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因為，我國醫療衛生部門至今沒有統一確認：對于某種物質具有過敏反應體質的人，這種過敏反應是一種疾病。如果青霉素過敏反應不是疾病，我們通過排除法，可以得出結論，即被保險人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫院方的醫療責任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險人因青霉素過敏反應導致死亡，符合“意外傷害”的因果關系。
其三，從保險條款的有關規定來看，今年5月初，中保人壽保險有限公司在全國范圍內下發了《個人意外傷害保險標準條款格式》，其中第四條責任免除的第八項條文是：“被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因導致被保險人的死亡、殘疾的，保險人不負給付保險金的責任。這一規定，與老條款相比，是新增設的內容。可見，因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾，在全國已經不是首例。如果我們從反面來理解這一規定，即被保險人遵照醫囑注射藥物，從而導致死亡、殘疾的，保險人是否要承擔給付保險金的責任呢？毫無疑問，答案應該是肯定的，保險人不僅要給付身故保險金，而且還應承擔搶救期間的醫療費用。
以《保險法》第三十條規定來看，“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”結合本案例，由于被保險人投保的人身意外傷害保險，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫囑注射藥物，導致被保險人的死亡、殘廢”作責任免除的內容，為此，如果受益人根據被保險人遵照醫囑注射青霉素導致意外死亡的這一事實，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險金的賠償，則人民法院定會作出有利于受益人的解釋。
（蘇小丹）（觀宇/編制）（來源：金羊網）
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