上世紀80年代，中國的第一輪醫院改革遵循的是國企改革最初采取的“放權讓利”政策，結果矛盾越積越多。而今第二輪改革仍是沿著國企改革的思路——產權變革，結果會怎樣？

    一家公立醫院的私營化需要多久？答案是三個月。給出答案的人是李輝(化名)。

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    李是黑龍江一家城市中醫醫院(三級甲等)的院長。今年7月，他正式向當地工商管理局申請按《公司法》注冊登記他所在的醫院。5月初，這家總資產5000萬的公立“大醫院”通過職工持股和引入外部資本逐步完成私有化，李輝也由事業單位領導變為企業管理者和股東。

    李的改革實踐很快有了官方說法�！皣�資將逐步退出公立醫院�！�7月底，國務院法制辦公室科教文衛法制司副司長宋瑞霖公開表態。他透露，《醫院體制改革指導意見》有望在未來幾個月內出臺。

    這意味著，50多年形成的中國醫院舊格局將正式進入產權制度改革的階段。醫院管理制度也將出現重大變革。據本刊了解，目前，全國各地相當一部分公立性醫院像李輝所在的醫院一樣正在迅速著手進行改制，實行股權多元化。

    自下而上的產權變革

    醫改最為成功的是杭州市。這是國內衛生醫療界公認的。該市的醫院改制“目標是只保留3家三級甲等醫院作為公立醫院，政府財政將重點支持。其它的醫院均可實施產權層面的改制”。杭州市衛生局的一位人士8月2日對本刊透露說。

    此前3月初，中國華源集團與河南省新鄉市政府簽訂協議，以“有償方式”整體接受新鄉市中心醫院、新鄉市第二醫院、第三醫院和新鄉市婦幼保健院、新鄉市中醫院5家醫院的凈資產。

    雖然雙方都不愿提及“賣”字，但在業界這被認為是一樁“大買賣”。涉及的5家醫院層次不低，其中新鄉市中心醫院為三級甲等醫院，其余均為二級甲等醫院，華源集團也為此砸出1.05億的現金。

    而更引人關注的是江蘇宿遷市的醫療改革：當地通過掛牌拍賣和協議轉讓的方式，全市所有的公立醫院全部實現了“民投、民有、民辦、民營”。

    與此同時，對于“改制”的爭議與指責也達到了最高潮：職工的舉報，患者的抱怨，媒體的爭論，甚至引起了衛生部高層的關注。

    宿遷市衛生局人士8月2日對本刊強調，“拍賣是不準確的說法，我們叫做‘改制’，這并不是大家擔心的‘一賣了之’，我們的改制是要變‘政府辦衛生’為‘社會辦衛生’，即多渠道借助社會力量，引進各方面的資金來投資衛生事業，發展壯大衛生事業�！�

    無論如何，各地相繼開始加大了醫院產權改革的步伐。這種改革還呈現出“自下而上”的特征。

    據本刊了解，今年4月衛生部領導在全國衛生工作會議上說，“我們不能等待改革方案十全十美了、百分百準確，各方面考慮都很周到，才去試驗。不經過試驗怎么知道方案是否完善？……如果老是不敢過河，就永遠都不能到達彼岸�！�

    這次會議，還討論了《關于深化城市醫療體制改革試點的指導意見》的征求意見稿，這些都傳達出政府鼓勵醫院產權變革的風向。

    因循國企改革邏輯

    這輪新的產權改革是在2003年下半年開始全面解凍的，當時衛生系統在反思非典的教訓后，認為國內醫療衛生力量過于薄弱。而改變這一現狀的最好辦法就是多渠道地引入外部資金。

    此前，從上世紀50年代建立醫療衛生體系時，中國一直是全民福利性的辦醫思想。醫改也沿著國企改革的老路徘徊不前。

    長期以來，醫院體系被稱為外部資本的禁地，直到今天，中國90%以上的醫院仍是公立醫院，這些醫院的共同特點是以“事業單位”的身份受政府管制并依賴財政補貼。

    在此背景下，中國醫改也是以財政為導向的，由于與公立醫院體系相對應的公費勞保醫療早在上世紀80年代就難以為繼，政府迫不得已開始了第一輪醫改。

    當時，為減小財政壓力，政府仿照國企改革最初采取的“放權讓利”政策，賦予醫院管理層以相應的權利，諸如擴大醫院自主權以及院長負責制等。

    與之相應，政府衛生投入占全社會衛生總費用的比例和占財政支出的比例都不斷下降：政府衛生投入占全社會衛生總費用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%，而居民個人衛生支出在此期間卻由39%上升到61%；政府衛生事業費占國家財政支出的比例由“六五”期間的3.1%下降到2001年的1.7%。

    政府財政補貼減少成為公立醫院功能“變異”的導火索。共同作用的還有定價機制，醫療服務的定價權屬于省一級衛生管理部門和物價部門，“目前醫療價格基本是管死的，而且看來現行價格管制已經很不合理、很扭曲了�！北本┐髮W中國經濟研究中心周其仁教授說。

    這直接導致了醫院通過“灰色收入”得到價格補差，醫院收入主要從藥品、器械上來，還允許醫生完成本職工作外“走穴”，到市場上去掙錢。

    這樣，公立醫院越來越背離當初設立時的方向，“很多公立醫院更像是營利性的私人公司，醫院和醫生考慮更多的是賺錢和贏利，完全背離了當初設立公立醫院的初衷�！毙l生部衛生經濟研究所衛生政策研究室主任石光說。

    這些造成了第一輪的醫改之后，大量的貧困人群的基本醫療得不到有效的保障。醫療服務按照支付能力分配醫療資源和服務，“中國醫療衛生體制，既不公平又效率低下�！敝袊�政法大學法學院副院長李曙光對本刊說。

    直到去年SARS，20余年來醫療改革的積弊才徹底凸現出來。面對這種難堪，政府開始尋找新的突破口，于是，再次沿著國企改革的思路，產權變革浮出水面，并開始成為一種主流的聲音。

    “目標”模糊的改革

    由于在改革路徑上直接仿照國企改革，因此在政策依據上，公立醫院改革也與國企改革高度吻合。

    比如，在改制之初首先要清產核資，這種資產量化依據的政策主要是國務院相關部委關于國企改制的文件；再如一些醫院探索管理層收購，其主要依據是國資委和財政部的有關企業產權的文件。

    但中國的公立醫院屬于事業單位的編制，其屬性和定位同國企有著很大的差別。事業單位是一個非常特殊的身份，其改革也要復雜得多，比如，醫院就有著公共衛生的職能。

    事實上，事業單位被稱為中國經濟改革的最后一塊堡壘，“目前能與事業單位改制相配套的政策尚不清晰或缺失。”李曙光說。所以直接照搬了國企改制的相關文件，而進行的公立醫院改制也顯得有些“有病亂投醫”。

    “改制過程中，衛生機構同意后，當需要國資部門和其他部門協作時，往往不敢批�！北本┳C泰律師事務所公司部律師邱清榮對本刊說，“操作起來感覺缺乏政策依據�！边@家律師事務所全程參與3家公立醫院的改制，他們的困惑就在于此。

    他們認為，目前企業改制已經有了完善的制度架構。但是，如何將事業單位改制同企業改制在政策上對接，還缺乏明確的法規。這樣結果往往是通過“潛規則”來對接，如院長和市長進行博弈等。

    實際上，政策缺失凸現了一個更為嚴重的問題——目前對于公立醫院改制的目標缺乏清晰的描述：究竟為了什么而改革？為了普遍服務？為了提高效率？為了解決“看病貴、看病難”？這些都莫衷一是。

    在這種背景下，地方政府趁機甩掉了公立醫院的包袱最明顯的是江蘇宿遷。而另一方面，民營資本由于看不清方向而猶豫不決。

    “只有改革目標明確了，才能制定相應的改革戰略，地方才好各自探索方式�！笔�光說。

    這種目標和政策雙重缺失下的改革，“一般而言看上去會進展會比較快，但是到一定規模后就開始混亂，甚至不可收拾�！崩钍锕庹f。