李雪墨 本報記者 夏金彪

　　近來，“國退民進”一詞被衛生部門官員高頻率地使用在關于公立醫院改制討論的各種場合。但醫療機構提供的服務具有公益性質，公立醫院到底是保、是留，是留多少，成為醫院改制難題。

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　　早在今年4月舉行的全國衛生工作會議上，衛生部常務副部長高強表示，“要規范有序地進行公有醫療機構改制、改造，其目的是壯大衛生醫療資源，而不是政府卸包袱。衛生部門要根據區域衛生規劃和群眾基本醫療需求，確定政府所屬醫療機構的規模和數量，為群眾提供基本醫療服務，防止和糾正單純賣掉公有醫療機構的做法。”

　　“保”和“退”的政府目標

　　衛生部衛生經濟研究所衛生政策研究室副主任石光博士在解釋“國退民進”時說，這個名詞一直伴隨在國企改制之中，只是最近在衛生改革中，這個概念在升溫。

　　衛生改革為什么要提到“國退民進”？大多數人給出的答案是國家、地方政府財政有限，衛生投入有限。對于這種觀點，石光表示質疑，為什么地方政府修高速公路就有錢，在生產領域投資就有錢，而投入到衛生健康領域，就沒有錢？這不是因為財政投入不足，而是發展觀的問題。不解決發展觀問題，醫療衛生事業還會走彎路。

　　實際上，公立醫院改制要解決的核心問題是——保證公民的基本醫療，提高醫療服務的公平性，并通過競爭解決效率和機制問題。

　　再進一步深究，公立醫院改制過程中為什么仍然要“保留”一部分醫院？衛生部醫政司司長吳明江曾解釋道，醫療服務市場上保持一定數量的公立醫院，可以起到引導私立醫院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫療服務市場價格，保護醫療服務需求者的權益；糾正市場失靈，提供私立醫院不愿意提供的福利服務，提高醫療服務的公平性（包括面向貧困者和弱勢人群的服務，提供應急救援和急救服務等）；打破私立醫院可能形成的地區和行業壟斷等。

　　石光認為，政府應該要保證將來的公立醫院的主要功能是保證窮人、沒有支付能力的人群獲得基本醫療服務，而在這樣的目標下，應該“保留”的醫院應是基層醫療機構，未必保留當地有醫療水平較高的大型醫院。

　　而大型醫院如果引入民營資本，積極性會相對較高，參與市場運作中，也會起到帶頭作用。引進民營資本也會使市場多元化，因為群眾的需求是多層次的，有的需要較高的服務，民營更容易滿足這種要求。

　　北京市疾病預防控制中心雷海潮博士認為，通過多元化辦醫格局的形成進一步引入競爭機制，促進公立醫院提高效率和搞活機制。

　　公立醫院面臨“保”“退”難題

　　不少地方政府都在考慮公立醫院改制之后，應該保留多少家醫院？國退要退到什么程度？像宿遷醫院的國有完全退出，還是像上海主要保社區，放部分大型醫院的做法更適合國情？

　　石光認為，“保留”和“退出”的比例和尺度很難界定。

　　雷海潮認為，國家目前還沒有明確的政策，正因為如此，有的地方改革動作大，而有些地方在觀望。盡管政府目前有了一個初步的想法，但還沒有形成一個周密的決策。

　　全國人大常委會副委員長、北大醫學部主任韓啟德院士認為，“保”和“退”應該有幾條原則，首先，城市不應該再保持三級醫療體制，應該有二個層次，一個就是社區，一個是醫院。改革的基礎一定要建立在社區的醫療服務體系，如果沒有從社區開始解決，我們就缺乏了改革的基礎，是很難改革的，而對于醫院，應該有多元化的產權機構。

　　雷海潮認為，從財政資源使用效率的角度來看，國家更應該保中小型醫院，而不應該去保三級醫院，當然，三級醫院可能也要辦一些，最應該保留的是一些布局合理、承擔一定基本醫療服務的醫院，其他的可以在保留公立性質的前提下實行公司化改制或者自治化改革。

　　石光也有類似的看法，他認為要保一些小型的、社區的能夠提供基本醫療的醫院，對于基本醫療也要設定一個范圍。

　　世界銀行1993年發表的《投資于健康》的報告中，對基本醫療已經設定一個比較好的范圍。例如，要提供一些大家都比較熟悉的衛生服務，計劃免疫、傳染病的防治、營養、清潔飲用水。除了這些公共衛生服務外，一些基本的醫療也應該提供，如兒童的肺炎、腹瀉治療等，應該作為公共服務。石光認為，具體基本醫療服務包括的范圍，可以根據當地不同的情況、不同的發展水平設計。這些基本公共衛生服務的成本效益較好，花很少的錢就能解決大問題，也會防止因病導致貧困。

　　目前，不少地方政府確實下決心要保留一批，退出一批，但保留率多少很難說，但不會特別大。石光說，像美國公立醫院的比例占總數的23％，民辦營利性醫院占15％，民辦非營利性醫院占62％。

　　雷海潮說，到底是退出20％還是50％？這誰也不好給一個明確的比例，但許多地區在操作過程中，采取的是全盤退出的措施，是在快速地對公立醫院私有化，這種做法是值得商榷的。

　　警惕公立醫院改制誤區

　　“對于保留的醫院，不僅怎么‘保留’要研究，‘保留’后怎么管也是值得探討的。”石光說。

　　在公立醫院的改制過程中，有幾個問題特別關鍵，其中一個就是職工身份，一般的公立醫院是事業單位，職工都是干部。改制后，職工都成了“打工仔”，所以抵觸情緒非常大。醫生身份改變是改制中的一個大問題。

　　另外，石光強調，改制的程序非常重要，要成立相應的改制小組。目前與公立醫院改制相配套的產權自由轉讓市場還未形成。目前的醫院產權改革中，幾乎所有的產權轉讓都是通過一對一的談判實現的，因此，人們對“進退過程中”是否出現“暗箱操作”，如何保證“公開、公正、公平”等問題頗有顧慮。最近，國資委、財政部聯合下發了《企業國有產權轉讓管理暫行辦法》，它的核心內容就是要防止暗箱操作，建立產權轉讓的相關規范。因此，在醫院改制之前，是否也先參照此《辦法》制定一套規范、透明的交易規則？

　　石光認為，保和退本身不是問題，而是怎么保？怎么退？留下的怎么管？保留下來的國有醫院，要管到位，國有資產必須有人真正的管理，對醫院內部的管理體制必須進行深入的改革。政府的職能應該到位，目前已經有了很大進步，但還是不夠，不能出現問題才被動地解決問題，要進行積極監管，防患于未然。

　　改制的過程中誰是主導者很關鍵，很多省市是地方政府在推動改制，地方政府有能力有權力制定當地的政策，至于這些政策是不是違規？如何完善？也是值得探討的。石光說，最終，保和退的問題，是多方博弈的結果，這個博弈發生在地方政府、衛生行業主管部門、醫生、病人甚至是媒體之間，由市場自然演化而確定。當前的任務，是研究盡量降低轉制成本的政策和操作方案，并需要在各地實踐基礎上，加以總結和完善。