蘇州醫改“混亂”開局

　　本報記者 李?

　　江蘇將組建內地首家醫院管理中心，試行公立醫院管辦分離———6月中旬，江蘇衛生系統傳來的這則消息，打破了梅雨天的沉悶。

　　6月14日，江蘇省衛生廳宣布，江蘇將通過組建或向社會公開招標選擇非盈利醫院管

理機構，將醫院管理權交予醫院管理法人，實行政府監管下的醫院自主管理，由政府購買公共服務。首家非盈利醫院管理中心將于9月份在蘇州成立。這意味著江蘇決心徹底打破公立醫院管理中的“大鍋飯”、“鐵飯碗”，建立起權責明確、富有生機的醫院管理新體制。

　　擬議中的醫院管理中心，并不是江蘇省自上而下的改革任務；相反，它是蘇州市政府作為蘇州醫改的方案向省里提出的。2004年春節前，蘇州市委、市政府基本形成了統一意見，要對市屬公立醫院這類大型公益性事業單位“動刀子”。4月底，市里出臺了全市衛生系統上下皆知的“第70號文件”———《關于市屬醫院實行管辦分離改革的試行意見》，對改革各主要環節予以具體規定。蘇州市衛生局辦公室主任吳湛仁透露，6月份，蘇州市屬公立醫院改革將會全面展開。

　　人、財、物權政府大放手

　　據介紹，這次蘇州改革將采取“管辦分離”的模式，在市屬醫院現有固定資產的所有權保持國有性質不變的前提下，由市衛生行政主管部門與醫院管理中心簽訂授讓管理權合同，由管理中心按合同要求對醫院進行管理，合同年限暫定3—5年。合同期內，管理中心如違約、違規運作，政府有權中止合同、收回管理權；合同期滿后，管理運作良好的中心則可以優先受讓管理權。

　　有消息稱，改革的具體做法是：第二、第三、第四人民醫院合并重組成一家大型醫院，有一個共同的法人代表，由同一個醫院管理中心統一進行管理，而第五人民醫院（傳染病醫院）、中醫院、廣濟醫院（精神病醫院）則分別獨立進行改革、獨自組建管理中心。蘇州市第四人民醫院辦公室的人士向記者證實了這一消息。蘇州市衛生局宣傳處處長劉華彬告訴記者，因為蘇州大學附屬的一院、二院和兒童醫院不屬于蘇州市管理，上述的改革辦法實際上已經囊括了蘇州全部的六家市屬醫院。

　　根據擬議中的改革方案，醫院管理中心成立后，各醫院的日常運轉資金由中心自行解決。醫院的用人權、分配權，限額以下項目建設和設備采購決定權，將歸醫院管理中心。這樣一來，政府就退出“游戲”而成為純粹的監管者，其監管考核的主要內容是：合同期內醫院發展的目標；公共衛生突發事件的應急處理、醫療急救、重大活動醫療保障等政府指令性任務完成情況，平均每門診人次收費水平、平均每出院人次收費水平、單病種醫療費用等診療收費和藥品價格水平和藥品收入占業務收入的比例、平均住院天數、質量控制綜合評定、社會綜合滿意度等醫療服務質量指標等。

　　改革把醫院的用人、分配權給了院長和醫院管理中心，讓也在進行大改革的南京市衛生系統同行不無艷羨，“有了這些實在的權力，管理者能做不少事情。”蘇州市第三人民醫院院長高志昕對此也毫不諱言，他在接受蘇州當地媒體采訪時就表示，“以前我常跟上級講，只要能放權給我每年1%的職工淘汰率，也就是700名員工中7名員工的人事任免權，我就敢打包票，能把三院管好，但上級無此政策。改革以后就好了，實行崗位聘用制，誰也別想捧‘鐵飯碗’。”這次改革的力度由此可見一斑。

　　此外，由管理中心統一掌管醫院的運行、人事的任免以及相關的采購、分配事宜，對于整合現有資源、提高效率的好處也不言而喻。高志昕舉過一個簡單的例子，三家醫院本來每家配置一臺CT機，重組為一家醫院后只需要兩臺CT機，這就一下子節省了400萬元！

　　繞開產權的奇怪設置

　　蘇州市的改革方案提出，今后各家醫院的日常運轉資金要由醫院管理中心自行解決。據了解，在9月底醫院管理中心成立以前的籌備期，各家醫院現有全部資產都必須進行清產核資和財務審計，其中流動資產由政府以現金收回。

　　蘇州衛生系統的一位知情人士告訴記者，每家醫院管理中心的流動資金部分初定為1000萬元，由管委會成員籌集。目前方案設想醫院管理中心的管理委員會人數為20人左右，原則上從中心所轄醫院的現有領導班子中產生，并按照各醫院的住院床位數分配人員比例，這20人當中，出資可多可少，大致相當于醫院固定資產的5%。當被問及出資額是否會影響到將來各管理人員的權限時，這位知情人士強調，這筆錢的名義是風險抵押金，是在給管理人員權力的同時，考慮到可能發生的醫院資產風險和管理風險，向其施加一定的壓力，不同于股份制當中資金與話語權的關系。

　　但是上述架構卻讓專業人士覺得多少有點匪夷所思。據稱，醫院管理中心在民政部門登記，性質為民辦非企業單位。按照中國現有的企業、社團和事業三類法人劃分，醫院管理中心應該屬于社團法人。上海天寅律師事務所合伙人趙一平律師指出，一般來說，社團法人由其成員出資成立，不存在風險抵押的問題。而且，管理中心的出資人將來又是各家醫院的管理者，雙重身份之間有著隱性的關聯，這從法律安排上來說是“不合適”的。復旦大學世界經濟研究所所長華民教授說得更為明確，醫院是公共部門而非社團組織，社團法人無權對其進行管理。

　　南京市衛生局改革辦公室副主任劉玉認為，從目前的方案來看，這次蘇州醫改不涉及體制變革，僅從運行機制入手，較之著眼于產權改革的南京醫改，應該更容易推進。也有分析人士質疑：政府讓醫院保留固定資產，而由管理中心籌措流動資金，是否相當于政府以固定資產入股、管理中心管委會人員以現金入股的資本構成方式？這甚至是否可以理解為，是給將來醫院改革的進一步深入埋下伏筆？

　　華民教授一針見血地指出，這兩者不能混為一談，蘇州醫改目前的這個方案并沒有涉及到產權。更重要的是，除非是建私立醫院，公立醫院是不能實行股份制的，因為股份制的盈利目的和公立醫院的公益性質天生就是一對矛盾。在美國，公立醫院由政府的福利部門管理，政府給予補貼，私立醫院則由私人出資成立，接受相應的法律監管，兩者涇渭分明。華民強調，即使將來國內的醫改進一步走向深入，分化出私立醫院，也不可能出現政府和出資人共同出資的情況。

　　鑒于這次改革涉及的都是國有公立醫院，衛生行政主管部門受政府委托代行其國有資產出資人的職能，華民主張應該由人代會討論，將其管理權交給能夠代表醫院國有資產主體利益的某一機構行施。按照目前的方案，行使管理權的出資人代表誰的利益并不清晰，這樣的改法在他看來是“混亂”的。

　　依然存在的瓶頸問題

　　正在籌備階段的蘇州醫改，受到了南京衛生系統同行的密切關注。其實在此之前，無錫的“醫療服務、資產經營委托管理責任制”試點，宿遷民營資本“吞下”131家醫療機構，江蘇省各地的醫療改革早已是如火如荼。其中尤以南京的改革最為徹底：在推進公辦醫療機構產權制度改革方面，對政府不再繼續舉辦的醫療機構，可以整體產權轉讓，可以保留部分國有股權形成混合型所有制，也可以先國有民營，后逐步產權轉讓等，逐步實現國有資本有序退出。

　　但是南京醫改從正式出臺政府意見至今，已經好幾個月過去了，除了確定中西結合醫院作為試點并和有意向接手的企業有所接觸外，進展甚緩。南京市衛生系統對此的理解是，南京醫改拿產權動手，雖然在全省乃至全國都比較超前，但也正因為比較敏感，導致了醫改進程的緩慢。因此他們對于僅從管理入手的蘇州醫改，有著別樣的關注。

　　專家指出，南京醫改最大的困難并不在厘清產權，而是醫務人員的事業單位編制將在改革中如何說法。事實上，這個全國衛生體制改革的重要瓶頸之一同樣也在制約著蘇州。蘇州某市屬醫院的醫務人員向記者透露，在這次醫改中，讓管理者大傷腦筋的數萬名醫務人員的人事、勞動關系性質已有原則定下：醫院管理中心建立后，現有在職職工仍為事業編制。雖然管理中心可以重新定崗定員，醫院職工競爭上崗，分配實行崗位工資制，但是競爭未能上崗的人員只能作待崗處理，仍將按事業單位編制的有關規定發檔案工資。離退休人員仍由醫院管理，其離退休金等有關經費由醫院按時足額兌現。醫務人員對此的共識是，這樣的人事安排，使得改革效果肯定會打折扣。然而沒有人會主動提出放棄自己的事業單位工作人員身份。

　　就整個國家的范圍而言，這實際上是一個更為宏大的課題，即繼國企改革之后，社會事業單位怎么解決所面臨的同樣問題。很顯然，國家不會輕易地出方案，各地的相關改革，看來也只能一邊摸索一邊等待。

　　《國際金融報》 (2004年06月21日 第七版)