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本報記者 丁琳
南京報道
身份置換是否可以“跳過去”，南京市衛生局也在考慮。劉玉強調，“稍有不慎就有可能導致問題的反復，我們不能把犧牲職工的利益作為改革的代價。”
謹慎的“切入點”
“到目前為止，我們醫院改制方案光大的改動就有3－4次了。”南京市中西結合醫院院長李明吾對記者強調道。
自去年年底被定為南京市市屬醫院產權制度改革的首批試點單位以來，李明吾就忙得不可開交，“我們到上海、浙江、宿遷等地調研醫療改革，看哪種方式比較適合自己———但到底怎么改，眼下想法并沒有成熟。”
上個月底，李明吾又同南京市衛生局有關負責人一起，到廣東進行了為期近一個星期的考察。與前幾次不同的是，此行主要是為了了解一家有意于收購中西結合醫院的企業———東莞三元投資公司的情況。
“經過實地考察，我們感覺這家公司的實力還可以，但到底誰來收購中西結合醫院，現在并沒有定下來。”南京市衛生局改革辦副主任劉玉謹慎地表示。
不過，知情人士告知，盡管對中西結合醫院感興趣的民間資本不止一家，但眼下進展較深的當數東莞三元投資公司，“一個初步的設想是，該公司收購中西結合醫院65％的股份，另外35％的股份可能由職工購買，從而實現全部民營化。”
“應該說，關于中西結合醫院改制的方案如今還處于初始階段。”南京市衛生局局長陳天明透露，廣東考察回來之后，市衛生局正在原有方案的基礎上進一步論證，“估計6月底之前中西結合醫院改制方案肯定要報到南京市體改委。”
身為南京市市屬10家醫院中的“老小”，中西結合醫院（二級甲等）是唯一一家沒有上三級的。相比而言，南京市衛生局的以上種種表現似乎顯得過于“小心”。
“我們是想把中西結合醫院作為一個切入點，為以后整個南京市衛生系統的改革探索、總結經驗。”劉玉解釋。
而去年下半年開始大刀闊斧進行醫改的杭州，目前在產權制度改革和選擇試點單位上遇到了一些困難，也讓南京市衛生局對此顯得愈發謹慎。
按照計劃，今年南京市屬醫院中將有1－2家被拿出作為產權制度改革的試點，其中比中西結合醫院稍大的南京市胸科醫院，也進入衛生局的眼球。“對胸科醫院，我們現在考慮的是另一種改革的路子，比如對醫院的資源進行整合和重組。”陳天明表示。
李明吾頗有感觸，“很多職工會覺得，好好的為什么要改制？他們現在擔心的是，改革以后個人是否有發展的平臺，收益能否提高。”
事實上，對南京醫療衛生系統來說，涉及到體制方面的改革，這也是“頭一遭”。之前，南京醫療系統只是在機制方面，比如單位內部人事、分配制度等方面進行過一些改革。
種種跡象表明，南京醫療系統的這次“體制改革”，在某種程度上被賦予了更為深遠的涵義：“市委市政府把我們衛生系統的這次改革作為南京事業單位改革的‘先鋒’。”陳天明強調，“而到現在為止，南京關于社會事業單位改革文件出的最全的就是衛生系統。”
盡管尚未步入具體動作，但劉玉言語之中的自豪顯而易見：“我們到外面走了一圈發現，在醫改的方面，就一類城市來說南京還是比較超前的。從思路上看，我們的改革方案是比較系統和明確的。”
而為了即將到來的“大手筆”，南京市各有關部門已經準備了將近1年。
反復醞釀
“去年8月中旬，我們就開始醞釀這件事情。”陳天明道。
陳天明指出，國有醫療機構過于壟斷一直以來是南京醫療衛生系統比較突出的問題，而衛生體制改革是“改變這一現狀的有效形式”。
“廣泛、充分動員社會力量，讓民間資本、國外資本等共同推動醫療衛生的改革和發展，以形成一個健康有序的醫療市場的競爭環境。”陳天明強調，“這就是我們的目的。”
從另一個角度來看，過多的國有醫療機構對政府的財政壓力也是不言而喻的。據了解，僅南京市市屬10家醫院，去年政府投入就超過3億元。
各種因素的累積，使得去年之前“從未往深想過”的醫改，終于被提上了南京政府工作的一個重要日程。
2003年9月18日則成為一個標志性的日子。
這一天，南京召開全市衛生改革動員大會，南京市副市長許仲梓在會上對衛生改革做了動員和部署。
一系列配套措施在9月18日前后相繼出臺：比如，《關于進一步完善院長責任制的意見（試行）》，《關于深化南京市衛生事業單位人事制度改革的實施意見》，《南京市衛生事業單位分配制度改革實施意見》。
而此次醫改最核心的文件———《南京市政府關于進一步深化全市衛生改革的若干意見》（以下簡稱《若干意見》）的“第一稿”，也在9月18日這天由南京市衛生局、財政局、人事局、體改辦4個部門聯合推出。“到上個月正式出臺，我們一共是20易其稿。”陳天明感慨。
《若干意見》指出，在推進公辦醫療機構產權制度改革方面，對政府不再繼續舉辦的醫療機構，可以整體產權轉讓，可以保留部分國有股權形成混合型所有制，也可以先國有民營，后逐步產權轉讓等，逐步實現國有資本有序退出。其中，公辦醫療機構實行產權改革后，對主要提供基本醫療服務、執行政府規定的醫藥指導價格、所獲收益主要用于改善醫療衛生服務條件的，可給予一定的過渡期，暫核定為非營利性醫療機構。
《若干意見》還明確了對城鎮醫療衛生服務體系的調整，——對于城區的二級醫療機構（符合條件的有12家），采取“上靠、下沉、轉行、改制”等方式進行改革，促進城區醫療機構由三級醫療網絡向醫療中心和社區衛生服務機構的二級醫療網過渡。
“這是南京此次醫改的特色之一。”陳天明解釋，“所謂‘上靠’是指二級醫院被大醫院托管、兼并或者組建醫療集團，進行‘強弱聯合’；‘下沉’是指將二級醫院轉為社區衛生服務中心，為老百姓提供就近就醫的便利；‘轉行’是指有一定特色的二級醫院可以轉為專科醫院或者康復院；‘改制’則是指如果上面幾條路都走不通的，可以進行不同形式的產權改革。”
以上表明，扮演城區中心醫院角色的二級醫院，在南京未來的政府醫療網絡中將被逐步淡化乃至消失———除了對全市醫療網絡重新規劃的考慮。
業內人士認為，南京市政府此舉似乎也有“甩包袱”之嫌：“眼下南京二級醫療機構的發展形勢不好，技術、人才、設備都不行，絕大多數都是虧損的。”
“這種觀點是片面的。”南京市衛生局有關負責人對此予以反駁，“如果僅僅是為了以上目的，我們就不會動600多家村級衛生院，更不會拿市屬大醫院作為產權改革的試點。”
而近日即將出臺的《南京市關于大力引進民資、外資，積極促進多元化辦醫的意見》（以下簡稱《意見》），也從某種程度上顯示出南京政府對此次醫改的“開明態度”。
全方位規劃
“對舉辦非公有制醫療機構，凡符合國家有關準入標準規定的，原則上放寬設置區域，興辦數量不作限制，辦醫類別不作限制。”《意見》里的這幾個“不限制”，對有意于進入醫療行業的民間資本來說，意義是不言而喻的。
《意見》還明確指出，積極支持社會非公有資本，以多種形式參與政府辦的醫療機構和企業辦的醫療機構的改制、改組和改造。公立醫院可進行產權主體多元化、產權與經營權分離（租賃、托管）、產權讓度（拍賣、有償轉讓）、產權重組（醫療集團）等多種形式的改革。
為了盡快改變民辦醫療機構在南京市醫療服務體系中比重偏小的格局（市場份額不足10％），南京衛生局還希望能夠吸引有實力的民間財團興建大型綜合性的民營醫院。如今，明基醫院和同仁醫院這兩家床位超過1000張的民營醫院已經在南京落戶。另據可靠消息，目前又有一家財團正與南京有關部門商談，計劃在江寧區建一家1500張床位的民營醫院。
“我們的設想是，在醫療資源相對較少的市中心的外圍建大型民營醫院，爭取2－3年后可以有5家這樣的醫院。”陳天明描繪出藍圖，“這樣的話，2－3年之后南京的民營醫療機構、合資醫療機構所占的比重可達到20％－30％，市場份額可占30％－40％。由此，可在南京整個醫療系統形成多元化的管理模式和良好的競爭機制。”
可以預見的是，隨著以上計劃的實施，南京市國有大型醫院的壓力將會越來越大。
而南京市鼓樓醫院，似乎可以看作是國有大醫院抵御這種壓力的一塊“試驗田”。事實上，如今鼓樓醫院甚至成為“南京國有大醫院改革的博物館”。
“鼓樓醫院的改革主要可分為三個層面。”鼓樓醫院副院長何忠正介紹，首先在內部運行機制上，鼓樓醫院從競爭上崗開始，進行了一系列的改革。其次在向外擴張資源方面，去年7月，該醫院在20天內相繼采取收購、兼并、連鎖化經營等多種形式，與宿遷市人民醫院、南京市第三醫院、上海梅山醫院實行了不同形式的合作與資源重組。第三，與南京兒童醫院、口腔醫院聯合成立南京市鼓樓醫院集團。
值得一提的是，從1996年12月成立至今，鼓樓醫院集團一直都是實行松散的協約管理。“這種所謂的集團對提升醫院的核心競爭力沒有任何幫助。”一位專家如是評價。
新一輪南京醫改顯然意識到了這一點：據了解，南京市衛生局已決定把鼓樓醫院集團由松散型向緊密型過渡，并把這項工作納入了2004年工作的目標。
根據初步設想，今年6月底前集團內各醫院要開始實行實質性的聯合，12月底前要實現人、財、物的一體化管理，同時保留南京市兒童醫院和南京市口腔醫院牌子，作為二級法人。
“鼓樓醫院的這個動作非常有意義。”這位專家指出，“如今國內醫院集團不少，但真正實現緊密型管理的寥寥無幾，特別是這種強強聯合的集團。”
南京市衛生局辦公室主任臧繼全認為，三家醫院目前從行政上合起來問題不大，但實際運作起來效果如何仍是個未知數。比如，允不允許設立二級法人。
在主持鼓樓醫院多年改革的何忠正眼里，下一步的改革，“是我們到現在為止難度最大的。”其中的關鍵還是“處理好人的問題”。
瓶頸問題
盡管尚未步入下一步的具體產權改革，南京市衛生局已經開始對“人的問題”感到頭痛了，“醫務人員身份置換是全國衛生體制改革的一個重要瓶頸。”陳天明指出，與國企不同的是，事業單位的社會保障這一塊還沒有完全建立和健全。“至于有些地方醫改實行的老人老辦法新人新辦法，其實是很難界定的，比如什么叫老人？實際操作起來很難。”所以，“國家有關政策不出臺，是沒辦法把事業單位的產權制度改革做到位的。”
對此，何忠正有不同的觀點：“現在很多人都在討論身份置換的問題，我覺得這件事是可以化解的，干嗎非要置換身份呢？”何忠正認為，事業單位職工養老保險比企業高的原因主要在于交的錢總數跟企業不一樣，“作為民間資本來說，你來買這個醫院的時候就應該把這個成本考慮在內。”
身份置換是否可以“跳過去”，南京市衛生局也在考慮。劉玉強調，“稍有不慎就有可能導致問題的反復，我們不能把犧牲職工的利益作為改革的代價。”
此事蘇州可謂“前車之鑒”：一年前，蘇州對其市內5個區的醫院實施了產權制度改革，目前一部分醫院職工多次上訪，知情人士告之，沒有做身份置換是矛盾的一個主要原因。
眼下南京衛生局的想法是，“我們身份置換先退一步，等出臺政策再做。”
而在前不久的2004年全國衛生工作會議上，作為會議文件之一的《關于深化城市醫療體制改革試點的指導意見（討論稿）》，成為一大焦點。衛生部有關部門負責人透露，衛生工作會議結束后，要求各省都要針對討論稿拿出修改意見，但現在很多省的意見還沒有出來，“這個問題比較敏感，主要就是意見有分歧，短期內正式稿估計出不來。”這位負責人表示，“敏感”的原因在于，不僅僅是牽涉到醫療的問題，包括社會事業單位應該怎么改，“現在還都不是很清楚。”
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