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表五
保薦代表人注冊(cè)登記表(R-1)
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申請(qǐng)人姓名：
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申報(bào)時(shí)間：
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一、聲明與承諾
（一）申請(qǐng)人聲明與承諾
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聲明：自愿申請(qǐng)注冊(cè)登記為保薦代表人，同意通過(guò)所任職的保薦機(jī)構(gòu)做出本項(xiàng)注冊(cè)登記。
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承諾：
1、本注冊(cè)登記表和證明文件及其相關(guān)資料的內(nèi)容不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性承擔(dān)法律責(zé)任。
2、自覺遵守《證券發(fā)行上市保薦制度暫行辦法》，自愿履行保薦代表人的職責(zé)。
3、自愿接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)對(duì)注冊(cè)登記文件相關(guān)事項(xiàng)以及保薦工作進(jìn)行的任何質(zhì)詢和調(diào)查。
4、當(dāng)本注冊(cè)登記表和證明文件及其相關(guān)資料的內(nèi)容發(fā)生重大變化，本人立即以書面形式將有關(guān)變化通過(guò)所任職的保薦機(jī)構(gòu)報(bào)告中國(guó)證監(jiān)會(huì)并更新注冊(cè)登記。
5、當(dāng)本人出現(xiàn)不符合《證券發(fā)行上市保薦制度暫行辦法》規(guī)定保薦代表人要求的情形時(shí)，將立即通過(guò)所任職的保薦機(jī)構(gòu)以書面方式報(bào)告中國(guó)證監(jiān)會(huì)，并自愿申請(qǐng)從名單中去除。
6、本人自愿接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)按照《證券發(fā)行上市保薦制度暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定采取的監(jiān)管措施。
（二）保薦機(jī)構(gòu)的聲明與承諾
1、保薦代表人申請(qǐng)人是本機(jī)構(gòu)投資銀行專業(yè)人士。
2、本機(jī)構(gòu)已審核過(guò)本注冊(cè)登記表和證明文件及其相關(guān)資料，有充分理由確信其內(nèi)容不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性承擔(dān)個(gè)別和連帶的法律責(zé)任。
3、本機(jī)構(gòu)有充分理由確信保薦代表人申請(qǐng)人為保薦代表人的適當(dāng)人選。
4、當(dāng)保薦代表人出現(xiàn)不符合《證券發(fā)行上市保薦制度暫行辦法》規(guī)定保薦代表人要求的情形時(shí)，本機(jī)構(gòu)將立即以書面方式報(bào)告中國(guó)證監(jiān)會(huì)，并自愿撤回推薦函。
5、本機(jī)構(gòu)同意申報(bào)本注冊(cè)登記表和證明文件及其相關(guān)資料。
二、保薦代表人申請(qǐng)人概況
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姓名
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性別
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出生年月
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職務(wù)
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學(xué)歷
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身份證號(hào)碼
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聯(lián)系
電話
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通訊
地址
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三、保薦代表人申請(qǐng)人對(duì)照《證券發(fā)行上市保薦制度暫行辦法》逐一說(shuō)明是否符合下列要求
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事項(xiàng)
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情形
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說(shuō)明
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1、是否具有證券從業(yè)資格并取得執(zhí)業(yè)證書
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□是
□否
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2、是否具備中國(guó)證監(jiān)會(huì)規(guī)定的投資銀行業(yè)務(wù)經(jīng)歷
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□是
□否
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3、是否參加中國(guó)證監(jiān)會(huì)認(rèn)可的保薦代表人勝任能力考試且成績(jī)合格
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□是
□否
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4、是否有由所任職保薦機(jī)構(gòu)的董事長(zhǎng)或總經(jīng)理簽名的推薦函
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□是
□否
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5、是否未負(fù)有數(shù)額較大到期未清償?shù)膫鶆?wù)
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□是
□否
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6、是否最近三十六個(gè)月未因違法違規(guī)被中國(guó)證監(jiān)會(huì)從名單中去除或者受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)行政處罰
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□是
□否
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7、是否存在不符合中國(guó)證監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他要求的情形
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□是
□否
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四、保薦代表人申請(qǐng)人和保薦機(jī)構(gòu)需要申報(bào)的其他重要事項(xiàng)
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事項(xiàng)
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說(shuō)明
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1
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2
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3
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……
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本表后應(yīng)附上述各項(xiàng)的證明文件和相關(guān)資料。
保薦代表人申請(qǐng)人、保薦機(jī)構(gòu)董事長(zhǎng)或總經(jīng)理對(duì)本表和證明文件及其相關(guān)資料予以確認(rèn)，親筆簽名，保薦機(jī)構(gòu)加蓋公章。
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保薦代表人申請(qǐng)人
簽名
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年 月 日
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保薦機(jī)構(gòu)董事長(zhǎng)或總經(jīng)理簽名
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年 月 日
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保薦機(jī)構(gòu)公章
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年 月 日
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