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表四
保薦總結報告書（I-4）
一、
保薦機構及保薦代表人承諾
1、保薦總結報告書和證明文件及其相關資料的內容不存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，保薦機構及保薦代表人對其真實性、準確性、完整性承擔法律責任。
2、本機構及本人自愿接受中國證監會對保薦總結報告書相關事項進行的任何質詢和調查。
3、本機構及本人自愿接受中國證監會按照《證券發行上市保薦制度暫行辦法》的有關規定采取的監管措施。
二、
保薦機構基本情況
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情況
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內容
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保薦機構名稱
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注冊地址
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主要辦公地址
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法定代表人
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聯系人
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聯系電話
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其他
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三、發行人基本情況
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情況
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內容
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發行人名稱
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證券代碼
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注冊資本
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注冊地址
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主要辦公地址
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法定代表人
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實際控制人
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聯系人
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聯系電話
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本次證券發行類型
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本次證券發行時間
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本次證券上市時間
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本次證券上市地點
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其他
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四、保薦工作概述
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項
目
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情
況
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1、說明保薦機構及保薦代表人對發行人所做的主要保薦工作
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2、發行人配合保薦工作的情況
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3、發行人聘請的中介機構配合保薦工作的情況
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4、其 他
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五、保薦機構在履行保薦職責和協調發行人及其聘請的中介機構過程中發生的重大事項
六、其他申報事項
保薦代表人、保薦機構董事長或總經理對本表和證明文件及其相關資料予以確認，親筆簽名，保薦機構加蓋公章。
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保薦代表人簽名
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年 月 日
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保薦機構董事長或總經理簽名
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年 月 日
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保薦機構公章
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年 月 日
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