保薦機構名稱：

申報時間：

保薦機構編號：

事項

情況說明

1、保薦機構基本資料發生的重大變化

2、保薦機構出現《證券發行上市保薦制度暫行辦法》規定不得注冊登記為保薦機構的情形

3、保薦機構或其保薦的發行人出現《證券發行上市保薦制度暫行辦法》規定可能采取監管措施的事項

4、其他需要申報的重大事項

措施

說明

1

2

3

……

全體董事簽名

年  月  日

保薦機構公章

年  月  日