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宿遷改革的邏輯起點并不清晰，改革程序同樣也不清晰，因此難說合理也難說合法。自然，改革的結果就變得可疑了———盡管它毋庸置疑是朝著明確的方向
本報記者 雷劍嶠
早在今年8月，衛生部3名官員在江蘇宿遷就當地激進醫改方案進行了為期兩天的調查，結果是宿遷市衛生局局長葛志健遭到衛生部一位官員的批評：“你還是不是一個衛生局長？”
然而，在衛生部內部，也有堅決支持宿遷改革方案者。兩種意見不相上下，乃至衛生部領導批示說：“宿遷衛生改革有兩種意見，繼續調查。”
“我們哪是一
賣了之？”
這場改革醞釀于1999年、開始于2000年、結束于2003年，共經歷了三個階段。眼下除了4家縣級醫院以外，全市共有鄉鎮衛生院124家、縣級以上醫院7家，全部完成了產權制度改革，即外界所概括的“民投、民有、民辦、民營”。
應該明確的是，這次改革包括了盤活存量和擴大增量兩個層面。人們對后者——放開醫療市場，鼓勵民營醫院——并未作出太大反應；而前者——原有公立醫院、衛生院的改制——則引發了軒然大波。
第一階段是2000年在宿遷市下轄的沭陽縣以條件好、中、差各挑選一家鄉鎮衛生院（即沂濤、南關、青伊湖三個鄉鎮衛生院）進行試點。其方式是由院長持大股，內部職工平均持股。試驗的結果并不算成功，據說衛生院的內部關系陡然緊張起來，“氣氛不好”。
第二階段從2001年開始。在這個階段，全市的衛生院都進行了改制。也正是在此時，宿遷的動作逐漸吸引了外界的注意。
改制的方式分為三種：以凈資產轉讓，無形資產競拍；股份合作制；兼并托管。以沭陽縣為例，全縣48個鄉鎮衛生院中，拍賣23家，協議轉讓13家，兼并托管2家。可見，拍賣成為改制的首選方式。
但問題恰恰發生在拍賣上面。葛志健也承認，個別衛生院的拍賣出現了違背價值規律的現象，比如資產評估200萬元的醫院賣了600萬元，溢價竟達3倍之高。
類似的例子還不少。“今后我們要鼓勵協議轉讓。”葛志健說。
第三階段被稱為“靠大靠外靠強”階段，典型例子就是宿遷市人民醫院在今年7月10日以7013萬元向金陵藥業股份有限公司（000919）轉讓70％股權。在我國，這也是上市公司收購公立醫院的第一例。
葛志健說，當時參與競爭的有十幾家買家，有的甚至出到了兩億多元，但最后勝出的還是金陵藥業，因為其身份恰恰符合“大、外、強”的要求。
據他透露，按照這樣的標準，泗陽縣人民醫院與徐州市、泗洪縣人民醫院以及江蘇省人民醫院的合作洽談也正在進行之中，合作方式為對方技術入股。
葛志健據此反駁外界的批評：“我們哪是一賣了之？”
醫衛分離：農村公共衛生體系遭破壞？
在反對的聲音里，除了“變公為私”的指責之外，另一種更深遠、也更擊中要害的質疑是，將所有的公立醫療機構一股腦地改換門庭，此舉是否會給農村公共衛生體系帶來毀滅性的破壞。
北京大學中國經濟研究中心衛生政策與管理研究中心研究員王健認為：“理論上講，公立醫院的事情是市場做不來的，因為它主要為老年人、為經濟狀況差的人服務，承擔著公共衛生、疾病預防和檢測功能。”
但從記者掌握的情況來看，宿遷市對此并非不作任何交代。在2003年8月上呈衛生部的一份《宿遷市人民政府關于衛生事業改革的情況匯報》（以下簡稱《情況匯報》）中寫道：“2000年，按照‘醫防分設、保防保、放醫療’的原則，我市首先在沭陽縣進行防保體制改革試點，2001年在總結試點經驗的基礎上全面推開。”
根據《情況匯報》的描述，防保體制改革的具體做法是將鄉鎮防保職能從衛生院中分離出來，在全市111個鄉鎮設立防保所，在1400多個村配備專兼職防保員，明確防保人員經費按每人每年不低于6000元標準補助，并列入縣級財政預算，由衛生行政管理部門考核發放。
這正是宿遷市衛生部門上上下下所說的“醫衛分離”。也就是說，防保所原來只是鄉鎮衛生院下屬的一個部門，改革后獨立出來與衛生院并列。原衛生院統一名稱為鄉醫院，成為農村醫療市場的主體；而鄉鎮衛生院的名號由獨立以后的原防保所繼承，以“農村公立衛生機構”的身份承擔農村公共衛生工作。
具體說來，以往鄉鎮衛生院的職能包括看病治療、疾病控制與預防、婦幼保健、健康教育、計劃生育技術指導與殘疾軍人康復指導等6項。進行防保體制改革后，看病治療這一項歸于鄉鎮醫院，其余職能則由原防保所行使。
據了解，宿遷市對防保所人員數目制定的標準是按人口的1／10000配備，約2／3的人員是原來鄉鎮衛生院防保所的老職工，1／3是新招聘的。以此計算，宿遷市總人口515萬，則共有防保員500多人。沭陽縣在村一級還按每個村1名的比例設置了兼職村防保員，工資為每月100元。
在首先進行改革試點的沂濤鄉，“沂濤鄉衛生防疫保健所”的牌子已經掛了3年。兩層小樓是用25萬元改制資金建起來的，占用的土地是鄉政府劃撥的。在二樓，記者看到的一塊牌子表明，防保所屬于“全民事業單位”性質。在小院墻上掛著一張表，上面注明了兒童計劃免疫、婦幼保健保償與乙肝疫苗、甲肝疫苗、狂犬疫苗、風疹疫苗、腮苗等注射項目的收費標準，可見衛生防疫保健所的日常工作范圍。
可以肯定的是，對照去年12月18日衛生部、國家計委、財政部、人事部與國家中醫藥管理局聯合下發的《關于農村衛生機構改革與管理的意見》（下稱《意見》）中有關改革的規定，不難看出至少在條文上宿遷市的做法并未出格。
但是，《意見》對縣級衛生機構的描述依然是“政府舉辦”，由此處看來，宿遷的步子邁得未免有點大。
“有市場的地方為什么還要政府來辦”
宿遷市之所以敢于“以身涉險”，其中既有無奈現實的逼迫，也有嘗試改革的沖動。而細究起來，對醫療市場的獨特理解正是其改革的邏輯原點。
宿遷市地處蘇北，經濟比較落后，2001年全市人均國民生產總值和人均財政收入比西部十省區的平均水平還各低了665元和85元。地方財政的困頓直接導致了鄉鎮衛生院景況愈加窘迫，截至2000年，全市鄉鎮衛生院總資產為17058.6萬元，負債總額為8316.7萬元，資產負債率為48.8％。“不是政府不想投，而是沒力量投，力量太弱。”葛志健說。
就全市來說，到2000年為止，1萬元以上設備總值僅為1868.6萬元；鄉鎮衛生院在職職工中具有本科學歷的僅34人，占職工總數的0.6％；大專學歷669人，占12.3％；初級和無職稱人員占近90％。
《情況匯報》一口氣列舉了“開門運轉難、投入發展難、強化管理難、預防保健措施落實難、醫療服務水平提高難”五大難處，也正是葛志健概括的宿遷衛生事業兩大問題之一的“國有衛生資源總量小”的具體體現。
另一問題則是內部結構嚴重失調。所謂“內部結構”，指的是鄉鎮衛生院職能之中醫療救護與衛生防保的比例。我國的鄉鎮衛生院一直承擔了醫防合一的任務，因為預防保健是一項公益性質的職能，而鄉鎮衛生院為了收益強調抓醫療，由于利益驅動導致重醫輕防現象的出現也就不足為奇了。葛志健說在鄉鎮衛生院里被拖欠工資的首先是防保人員，因此防保人員的工作積極性普遍不高，如此一來農村公共衛生體系的建設也就成了一句空話。
平心而論，這兩大問題的確都不容否認，尤其是后者更是農村公共衛生體系的薄弱命門之所在。與城市醫療衛生事業相比，農村醫療衛生事業本就已經處于被忽視的地位；而就算在農村醫療衛生整體事業內部，“重醫輕防”的觀念也使得農村公共衛生更是處于邊緣的邊緣。
而實際上，我國農村經濟水平低下，以防為主才是正道———國家在“防”上投入1分錢的綜合收益相當于在“醫”上投入6分錢。
在這樣的背景下，宿遷市走出這一步自然是順理成章。其中的邏輯不妨以葛志健的一段話來說明：“大家都承認有這樣一個醫療市場，有市場存在的地方就應該用市場經濟的規律辦事，為什么還要政府來辦？凡是有供求關系的，都可以運用市場經濟法則；凡是民營愿意辦的，政府就不要爭利。政府只負責抓沒有利益的事情就行了。公共衛生事業沒有民營愿意辦，就讓政府來辦；醫療事業有民營愿意辦，就讓給他們。把讓出來的錢投到公共衛生事業，有什么不好？”
《情況匯報》顯示，宿遷市衛生事業改制置換資金為42286.37萬元，已經到位33091.01萬元———這可不是一筆小數目，要知道2002年宿遷市財政收入也僅為14.32億元，而整個“九五”期間宿遷市預算內衛生經費撥款只有區區1.57億元。
醫院的市場身份疑問
應該承認，改制在某種程度上起到了作用。現在宿遷市街頭稱得上是醫院林立，已經擁有各類醫療機構534個，比改制前的2000年增加401個；新增衛生事業投入3.3091億元，其中縣級以上醫院投入2.4734億元，鄉級衛生院投入8537萬元；新增住院床位950張；吸納中級以上衛技人員467人。
在政府負責的衛生防保方面，市疾病預防控制中心、市傳染病防治中心、血液采供中心、婦幼保健中心大樓都已在建或者建成。葛志健說：“以前我們根本沒有錢建這些。”
而對于改革成敗的最終裁決者———普通老百姓———而言，醫療服務價格也有所降低：《情況匯報》顯示，全市醫院門診費用由原來的人均52.84元降至現在的26.54元，住院費用由原來的人均費用581.78元降至477.68元。一次闌尾炎手術的平均消費由1100元降至600—800元，在某些衛生院甚至只需500元。
在宿遷市的衛生官員們看來，這一切的變化都可以套用那句話來解釋：市場的歸市場，政府的歸政府。
但事情并不像他們所想的那樣簡單，還有一些重要的問題等待解決，而這些問題解決得如何就決定了這次改革的成敗。
比如說，買下醫院的民營企業主們的市場身份問題。
很顯然，一個完全的市場經濟環境難以避免正常的淘汰與競爭。可是，盡管鄉鎮醫院在形式上已經具備了一個企業的要素，但特殊性質注定了每個鄉鎮必須都要有鄉鎮醫院，它的退出機制不可能實現。沭陽縣衛生局局長王偉章向記者透露，“鼓勵民營醫院”的政策目前僅限于縣級以上區域，不打算擴張到鄉鎮一級。因此，就算鄉鎮醫院實在經營不下去，惟一的選擇也只能是進行二次改制，吸納新的經營者，衛生局絕對不會讓它倒閉。
與此同時，改制后的醫院性質并未發生變化，南關醫院仍是國家事業單位。院長孫志廣對醫院性質的自我定位也頗有意味，他聲稱醫院既是盈利型也是服務型，叫作“公立民營非盈利單位”。他為此舉出的例子是“上次防非典我還出了20個人參加”。據介紹，SARS流行期間，幾乎每個鄉鎮醫院都被抽調人手參加防治工作。“這是義務也是任務。”黃墩鄉醫院的路會計說。
這樣，整個市場環境并不是一個真正的市場經濟環境，而改制后的醫院也只不過是一個似是而非的市場主體而已。
當記者將此疑問向葛志健指出時，他坦承目前醫療市場仍然處于競爭不完全的狀態之中。最近宿遷市也提出每個鄉鎮有兩三家醫院的目標，不過需要一段過渡時期。在3年的過渡時期內，鄉鎮醫院仍然被視作非盈利性質的單位，政府也給予諸如免稅之類的扶持政策。
經營者之痛
另一個必須關注的問題是經營者在獲得鄉鎮醫院的經營權后的利益保障。這也是此次改革最為人所詬病的地方之一。
李平波（化名）是一家鄉鎮醫院的院長。2000年6月，在起拍價為60萬元的拍賣會上，他以起拍價兩倍的價錢成為這家鄉鎮衛生院的所有者。拍賣會結束以后，他才拿到了衛生院的資產評估報告書。只看了一眼，評估結果就把他給嚇傻了。“800多塊，”時隔3年，李平波的話語中仍然帶著難以置信的口氣，“你相信嗎，評估后凈資產只有800多塊錢。我馬上就后悔了。”
在該衛生院當時的《評估后資產負債表》上，記者看到其改制前的資產總數只比負債多出1800多元，而50多萬元債權卻大部分難以收回，因為《債權評估明細表》顯示，民政藥費、鄉計劃生育、公費醫療以及個人欠款等多項債權的“可收回額”都為零，成為壞賬。
但拍賣的錢不能不交。第一次要交40萬元，李平波自己拿出5萬，向鎮里的農村信用社貸款16萬，剩下是向朋友借的。3個月后又要交第二筆共9.5萬元，這次全靠借債。剩余款項本應在拍賣一年后交齊，但李平波再也無力拿出錢來，于是這筆改制款一拖就是兩年多。
李平波告訴記者，農信社的16萬元貸款應該在兩年前就到期，但直到現在一分錢本金都沒還，只能先還利息。更要命的是他私下里借的錢都是高息借款，1萬元本金一個月的利息是100元。按此計算，近29萬元本金，光是利息至今也已經高達9萬元。
而醫院的經營情況并沒有比以往好多少。“小病上私人診所看，大病就到縣里，我們被夾在中間很難受。”醫療市場放開后，在鎮上已經冒出了60多家私人診所，其中很多是無證經營。說起這些診所，李平波滿臉怨恨。他說，鎮里80％的人到私人診所看病，他只有爭取剩下的20％。改制前，他的醫院一個月的業務收入是3萬元，改制后約4萬元。每個月扣除2萬元的藥品成本、24名職工共1.2萬元的工資、養老保險與失業保險共5000元，再加上雜項開支，已經剩不下什么錢。
如此境況，令李平波徹底喪失了信心。“這錢沒法還了。”他垂頭喪氣地說。從別人那里，他聽到沭陽縣湯澗醫院已經被轉手3次的消息，“我經營不下去的話也只能破產了。”
“我要求重新討論，然后再來一次改制。”李平波說。他認為這次改革是失敗的。
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