□何帆(中國社會科學院)

　　-危機可以暴露出舊模式中的弊端，并渲染著改革的迫切性。富有改革精神的領導人在危機處理中的權威越高，今后改革成功的概率越大

　　“摸底測驗”

　　一場突如其來的SARS忽然讓人們感受到疾病對健康、經濟增長甚至社會秩序的威脅。SARS在全球范圍內迅速蔓延，不過展示了21世紀人類所面臨的全球健康問題的冰山一角。SARS在中國帶來的公共衛生體系危機，不過是未來可能的突發性危機事件降臨之前的一次預演。

　　SARS并不是人為的事故，它是天災，但如果處理不當，天災也會帶來人禍。SARS對中國社會的影響是深遠的，相比之下，它究竟會造成多大的GDP或外商投資損失甚至已經顯得不那么重要。SARS正在考驗政府：它像一次沒有任何先兆的摸底測驗，要考驗政府面對突如其來的災難能否保持團結和效率；它像一道刁鉆的追問，要考驗政府在患難時刻是否仍然能夠把對公民的生命和健康的尊重放在最重要的位置。SARS給我們的警示是：我們已經進入了一個充滿危機的風險社會，我們已經進入了一個全球化的開放社會。極目所及，金融危機、財政危機、戰爭危機、石油危機、自然災害、重大事故，都可能隨時降臨。

　　從國際經驗來看，能否成功地防止和控制傳染病的爆發和蔓延，需要做好以下工作：(1)建立一套傳染病監測體系，當傳染病的發病情況出現異常數據或當有新的疾病出現的時候能夠及時地預測和匯報；(2)當疫情出現的時候，要有一支精干的隊伍親臨現場，調查疫情并根據事態的發展隨時提出對策方案；(3)實驗室的研究迅速提供對疾病的診斷、治療的技術支持，在這方面，由于很多病情是在全球范圍內流傳的，需要各國之間密切加強合作；(4)流行病學研究應該對疾病爆發的前因后果、疾病的傳染途徑，尤其是疾病與人類行為、環境因素的關系做出分析，幫助公共健康部門在防治和控制疫情的時候科學決策；(5)加強人醫和獸醫之間的交流和合作，研究病菌從動物向人類傳染的動向；(6)建立一套完善的公共健康體系，包括相應的基礎設施、制度安排，支持、訓練和裝備公共健康工作人員，加強對公眾的普及和宣傳等；(7)要有一支高效的危機處理小組，在防治和控制傳染病的過程中，要保證物資、人力和資金的調度暢通無阻；(8)有效的公共溝通和公共關系策略，和國內外媒體、國際組織、各國政府、相關的利益集團和非政府組織保持良好的合作關系；(9)當渡過危機之后，應該對危機處理措施的有效性做出科學評判，及時總結經驗和教訓，并提出相應的改革措施；(10)對可能在未來出現的問題，如病毒對抗生素的抗藥性、生態系統的破壞、食品和藥品安全、公共衛生的國際合作等等進行前瞻性、多學科的研究，提供有關的預案措施。

　　財政支持公共健康不足

　　近20年來，中國的GDP和人均收入的增長給人們留下深刻印象，公共健康狀況也隨著經濟的發展有所提高。1980年中國的嬰兒死亡率(每千人)為42，到2000年已經降低到32。1980年平均預期壽命為67歲，到2000年已經增加到70歲。但是，世界衛生組織2000年對其191個成員國的衛生系統做了調查，并根據健康改善、政府責任、醫療提供的公平性等做了排名，中國的排名靠后。

　　世界銀行負責領導中國健康項目的官員JagadishUpadhyay指出，“中國曾經被看作一個非常成功的范例”。1965-1976年間應該被稱為中國公共衛生的黃金時期。城市里的國有企業工人不僅享受到“免費”的醫療服務，而且“單位”也會負擔其退休之后的醫療費用。農村通過建立起一支數量龐大的赤腳醫生隊伍，他們在受到訓練后以最低的花費為農民提供最基礎的健康保健，并在農村發展起了世界上最廣泛的衛生保健體系。

　　改革之后，一方面，隨著私人企業的發展、國有企業加大改革和重組步伐、失業率一直居高不下，參加醫療保險的城市人口逐漸減少。根據全國居民健康調查的數據，1993年有27%的城市人口未參加醫療保險，到1998年這一數字已經提高到44%。其實，有一部分人口即使名義上參加了醫療保險，也不一定能夠得到兌現，因為提供醫療保險的責任在很大程度上落在企業的頭上，而企業是否有實力負擔職工的醫療保險，取決于其經營狀況。另一方面，隨著農村改革，原來的“合作醫療”體制逐漸解體。參加醫療保險的農村人口從1970年代末的85%急劇下降到1990年代中期的不到10%。

　　改革之后，公共財政對公共健康提供的支持越來越少。根據在北京、沈陽等地的調查，到1990年代末期，市級醫院的經費中只有10%左右來自政府撥款，區一級的醫院更少，大約只有5%。為了彌補政府撥款的不足，醫院逐漸蛻變為贏利機構，更糟糕的是，公共衛生和醫療體制的改革并沒有真正走向市場化，醫院仍然是為數不多的幾個壟斷部門。在這種情況下，醫院自然會普遍存在多開藥、藥費高、治療費用高甚至醫療事故多等問題。

　　目前大約76%以上的全國人口沒有參加醫療保險，自費看病的費用占私人健康支出中的將近80%，而與此同時，1990年-2000年間，醫藥費用增加了8-10倍。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。1997-1998年低收入國家(人均年收入在1000-2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家(人均年收入在2200-7000美元之間)的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%。

　　中國的公共衛生體系已經成為可持續發展和全面建設小康社會的“軟肋”：(1)由于中國缺乏應對傳染病的基層衛生組織，將放大疫情爆發之后對社會和經濟的沖擊。據估計，10%的中國人口患有甲型肝炎(在美國和日本這一比例只有1%)、大約有500多萬人患肺結核病，在世界上排名第二，而且其中許多病例具有抗藥性。全國防治艾滋病中心預測，到2010年中國將有1000萬艾滋病人，這意味著中國將成為艾滋病人最多的國家。

　　(2)疾病帶來貧窮，也將加劇貧富分化。疾病摧毀了人們的身體，使得人們失去了工作能力或是無法提高生產效率；兒童可能為了掙錢給家庭成員看病，根本就得不到上學的機會；疾病或營養不良影響到兒童在學校學習的效率，也影響到成年勞動力對人力資本投資的興趣；沉重的醫療費用減少了家庭的儲蓄，影響到家庭對人力資本的投資，最終又減少了家庭的人均收入。這種貧窮-疾病的惡性循環毀掉了很多家庭對生活的希望。城市和農村人口在醫療保健體制下存在巨大鴻溝，偏遠的西部地區是中國貧困人口最多的地區，而那里的7個省和自治區只獲得了5%的醫療保健經費，1／4左右的醫療保健經費向北京、上海、江蘇和浙江等富裕地區傾斜。

　　(3)目前中國人口的總負擔系數(被撫養人口即0-14歲和65歲以上人口與15-64歲人口的比例)只有40%，遠遠低于亞洲中低收入國家的平均水平67%，人口結構的年輕化和人均收入的提高給中國經濟帶來了巨大的活力，但是，按照人口結構變化的規律，中國將很快進入老齡化社會，由于中國實行的計劃生育政策，老齡化社會到來的速度會更為迅猛，帶來的社會問題更加尖銳。里昂信貸銀行的一份報告認為，中國經濟和東亞經濟將在未來20年左右成為世界經濟的引擎。其理由是和其他地區相比，亞洲的人口結構非常年輕。過了這20年呢？中國經濟很可能會進入低速增長時期。從國際經驗來看，能夠在40年內維持高于7%的平均增長速度的國家也只有韓國和新加坡，如果放寬到5%，也至多增加日本、土耳其等國家，可謂寥寥無幾。所以未來20年是中國經濟跳躍龍門的最后一次嘗試。持續穩定的經濟增長對于中國的改革進程至關重要，頗有點像《生死時速》中的那輛公共汽車，速度太快或太慢都會引發爆炸。如果不在經濟形勢較好的未來20年內想辦法拆除隱藏的炸彈，到車速降下來，必定大難將至。

　　我們認為，SARS危機為中國的政府管理體制改革提供了非常好的機會。SARS危機是一場公共衛生體系的危機，按照傳統的看法，這個問題屬于“低政治”(lowpolitics)，但實際上在處理SARS危機的初期已經暴露出政府管理體制中的很多深層次問題，如缺乏有效協調、對信息不予披露反而隱瞞真相、官員目標函數中過分重視經濟增長而對民生重視不夠等。借用熊彼特的話，危機也是“創造性的毀滅”。危機可以暴露出舊模式中的弊端，并渲染著改革的迫切性。富有改革精神的領導人在危機處理中的權威越高，今后改革成功的概率越大。當迷霧籠罩了我們的社會，我們需要領導人站出來，而且我們需要他們就站在我們身旁。我們看到了他們的決心，我們還等待看到他們的遠見。他們要告訴我們，未來的道路該如何走。

　　讓公民一起“背書”

　　通向良好政府治理結構的道路是漫長的，在這條道路上需要耐心和智慧，在SARS危機之后，痛定思痛，政府應該加強以下幾個方面的工作：(1)建立并推廣危機應對機制。在處理此類事件的時候，首先需要出動的是一支精干、高效、靈活的危機處理小組，但是目前調度的仍然是整個官僚體系，仍然過度依賴行政力量和政治動員。這好比逢山開道需要一把鋒利的斧子，但是手邊卻只有一把沉重的榔頭。吸取SARS危機的教訓，應該建立專門的危機應對機制。

　　(2)政府應該有一套成熟的公共關系體制。政府應該保持對媒體的影響力，以便贏得媒體和公共輿論對政府的支持。為了提高公眾對政府的可信度、政府在公眾中的親和力，有必要使得政府的公共關系體制走向前臺。

　　(3)公共財政支持改革公共衛生體制。從公共衛生體制的歷史演變可以很清楚地看到，公共衛生的發展自始至終離不開政府的介入，而政府之所以愿意介入公共衛生體制，一方面是因為福利國家的出現提高了公眾對公共健康的需求，政府為了提高其合法性，必須不斷增加對公共健康的供給。另一方面，也是因為公共健康作為一項重大的公共政策提高了國家控制社會的能力。對疫情的控制首先要求國家對全國人口狀況有詳盡的了解，這也是國家提高統治效率必不可少的信息。防治傳染病中的很多做法如對全國人口注射疫苗、發動公共衛生運動、在緊急情況下對民間資源的征用、隔離和對人口流動的控制、甚至對個人生活的干預(戒煙、戒酒)等都在無形中顯示了國家對社會的控制能力。提高公共財政對公共衛生的支持，首先必須在公共產品的框架秩序，對公共衛生的各項內容仔細進行厘定，哪些是需要政府出資、政府承辦的；哪些是需要政府出資、民間部門承辦的；哪些是需要民間部分提供，但是政府給予優惠政策扶植的；哪些需要加強政府管制的，哪些是需要放松政府干預的。

　　(4)引入外部的監督力量。SARS還反映出來，單純依靠行政體系對官員行為的約束力量已經不夠，有必要引入外部的監督力量。公民和企業的參與和發言權對增加政府透明度、提高政府決策效率至關重要。僅僅寄希望于政府的內部體制改革，建立政府內部的責任制度無法有效保證政府的決策質量。在“博弈模式”下，政府政策的有效性需要由公民的參與最終“背書”。首先，應該向有用的人提供有用的信息，及時、暢通地向政策涉及的利益相關者和主要的風險承擔者提供有關政府決策、預算、統計資料、財務披露等信息。其次，應該將利益集團對政府決策的參與制度化。淡化利益集團參與政治的“政策色彩”，如通過吸收民營企業家從政來顯示政府對發展民營企業的決心。盡可能地吸收利益不同的各方力量進入決策過程，創造一個利益集團充分競爭的政治環境。如果利益集團之間能夠形成充分競爭且沒有哪一個利益集團能夠占據明顯的優勢，對于政府來說將是最優的選擇。政府不用擔心被有勢力的利益集團“俘虜”，同時又能夠充分調動社會力量對政府的支持。

　　(5)調整政府施政目標。中國經濟政策的主導方向是增長優先，相對忽視了公共健康、社會保障、環境保護、收入分配差距拉大等問題。SARS事件的沖擊，使得忽略這些問題的成本得以顯性化，SARS有可能促使中國從“增長優先”的目標，轉變為更廣泛的發展目標。相應地，官員的政績考核體系也將逐漸從經濟增長率、吸引外資數量轉變到真正關心民生問題。