特約評論員 顧昕(北京大學政府管理學院教授)

　　近日，衛生部副部長高強在政協醫衛組的聯組討論會上，首次公開透露了新醫改方案的細節，據高強透露，在目前的方案中，對黨的十七大提出的四大體系，都制定了非常具體的措施，并表示大醫院不實行收支兩條線。

　　眾所周知，四大體系中醫療服務體系可謂是醫改的重點環節。而醫療服務體系中，社區衛生服務體系的建設又是重點之一。

　　早在1990年代后期，城鎮社區衛生服務體系的發展就受到了衛生行政部門的重視，但是重視的思路卻是政府撥錢，養人建機構，走事業單位的老路。這么多年來，社區衛生政策的焦點，總是放在政府投入的多寡之上，很少反思一下在傳統的事業單位體制下社區衛生服務體系如何能煥發活力，謀求發展。

　　近兩三年來，這一行政化的思路更加昌盛。在醫療服務領域，出現了一種以“收支兩條線”為突破口的所謂“改革”路徑。“全額收支兩條線”，似乎成為社區衛生服務體系發展的不二法門。在這一游戲規則下，所有公立社區衛生服務機構低價運行，尤其是其出售的基本藥品，實行“統購統銷”和“零差價”，也就是說，基本藥品定點生產、統一配送，社區衛生服務機構低價出售。社區衛生服務機構必須把藥品出售和服務提供獲取的收入全部上繳衛生行政部門。由于低價運行，政府必須給這些機構提供補貼。衛生行政部門將收上來的錢加上政府財政的投入，再支下去，美其名曰“資源配置”。

　　推行“收支兩條線”的目的，據說是為了切斷醫療機構業務收入與其人員收入的關聯，從而終結“以藥養醫”的行為。同時，在政府提供財政補貼的情況下，社區衛生服務機構可以維持低價運行，以保持“社會公益性”。為了提高醫護人員的工作積極性和效率，使低價運行持續下去，政府部門必須不斷地對公立醫療機構實行“績效評估”；說白了，評勞模、選先進、發獎金。

　　政府希望社區衛生服務機構不要熱衷于通過看病治病賺錢，而是加強預防。在不少地方，政府投入增多了，但是預防與醫療服務的關系并沒有理順。更有甚者，在行政化的思路，民間的、社會的資本進入社區衛生服務領域，似乎更難了，因為它們根本無法同享有政府補貼的公立機構展開公平競爭。與此同時，在現有醫療衛生體系中多少處于資源閑置狀態的中小醫院，如果不能獲得來自政府財政的高額追加投入，似乎更沒有興趣下沉到社區了。已有的公立社區衛生服務機構，既然獲得了壟斷地位，其改善服務的積極性也不高。

　　行政化思路是一條封閉的路。城鎮社區衛生服務體系要取得長足的發展，必須走開放式的市場化道路。其中，公立醫療保險的角色至關重要。社區衛生服務體系唯有同公立醫療保險聯姻，才能贏取穩定甚至不斷增長的服務量，從而贏取發展的機會和動力；公立醫療保險也唯有同社區衛生服務體系聯姻，才能有效控制醫藥費用開支的增長幅度，從而實現全民醫保的可持續性的發展。

　　首先，所有的公立醫療保險實行普通門診的定點首診制，也就是守門人制度。所有具有門診服務資質的醫療機構都可以成為定點首診者，但是醫保機構可以規定，在基層醫院和社區衛生服務機構，無論公立還是民營，參保者自付比例較低。這樣可以鼓勵小醫院下沉到社區。其次，參保者可以定期更換守門人，從而強化競爭，促使守門人改善服務。第三，醫保機構根據守門人吸引了多少參保者，在一定時期內支付固定數額的人頭費。守門人們超支自理，節省歸己，因此必須盡心盡力照顧好參保者的健康，而不會熱衷于看病治病了。