特約評論員　顧昕(北京大學政府管理學院教授)

　　一直以來，很多人不理解為什么全民醫保是新醫改的突破口？

　　首先，全民醫保本身就是一個值得追求的政策目標，是社會發展與社會和諧的一個標志。2000年，世界衛生組織發布的＜世界衛生報告＞中，對所有會員國衛生體系的績效進行了評估，結果中國在醫療衛生負擔的公平性這一指標上名列全球倒數第四名。這一糟糕的排名并沒有冤枉中國，也不是偏見的結果。

　　當然，推進全民醫保并不是為了掙臉面、圖虛名。全民醫保確立醫療費用風險分擔的機制，其實質是把民眾用于治病看病的錢先籌集在一起，然后民眾在生病時就不用支付高額醫療費用了。

　　中國用于醫療的費用，無論來自何種渠道，每年大約為6000-8000億元。要知道，即使沒有所謂“白衣天使黑心”的問題，也就是說，哪怕是合理正常的，醫療費用一般都是昂貴的。如果沒有醫療保險，病人不得不在生病的節骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會感到“看病貴”。有了醫療保險，民眾平時繳一些保費，看病治病時只需支付醫療費用的一小部分，自然就會感到看病不貴了。

　　更為重要的是，全民醫保還可以派生另外一個機制，即醫療服務的第三方購買機制。本來，如果沒有醫療保險，醫療服務是患者和醫療服務提供者雙方的事情。我們知道，醫患雙方的實力是不對等的。服務提供方掌握信息優勢，處于強勢地位；服務消費方對醫療最多一知半解，處于弱勢地位。服務提供方有可能會利用其信息優勢，誘導消費方過度消費。哪怕服務提供方不這樣做，手拿高額賬單的消費方也可能會心生疑慮。醫患關系緊張的表面原因林林總總，但癥結在于醫患二元關系中內在不可避免的矛盾。

　　如果引入了第三方，也就是醫保機構，那么醫患二元關系就轉化為三方關系。民眾參加醫保后，大多數看病治病的錢都匯集到醫保管理者那里，生病時只需支付一小部分醫療費用即可。醫保管理者把所有民眾大部分看病治病的錢都匯集到手里，那么就擁有了強大的購買力，從而可以同醫療服務提供者討價還價，在保證醫療服務質量的前提下控制費用。既然醫療費用的大頭由醫保機構向醫療機構支付，醫療機構自然不會死命盯著病人的腰包。民眾在看病治病時既然只需支付醫療費用的小頭，自然也不會因費用問題而對服務提供方心生懷疑了。可以說，有了“第三方購買者”，醫患關系自然會緩和許多。

　　實現全民醫保并不容易。但是，正是在這一點上，新醫改為我們帶來了曙光。通過現有醫療保障制度的漸進式改革，即城鎮職工醫療保險的鞏固、農村新型合作醫療的加強、城鎮居民醫療保險的啟動，中國已經走上了實現全民醫保的正確軌道。

　　目前，這三項公立醫療保險制度在運行中由于游戲規則不嚴密存在一些問題，結果在不少地方導致參保人不滿意、醫保機構不滿意、醫療機構也不滿意的局面。除了醫療保險的覆蓋面還不廣，保障水平還不高之外，最大的問題在于第三方購買者的機制沒有健全。簡言之，通過這些公立的醫療保險，醫療經費籌來了不少，但是錢沒有花好，團購的效果沒有發揮出來。盡管醫保機構手中有了很多錢，但是大多數醫保機構還是像個人一樣，采取“按項目付費”的方式，也就是清點賬單，同醫療機構進行費用的結算。這樣的付賬方式，不僅引發了很多扯皮，而且不利于引導醫療機構控制成本、改善服務。