蔡江南

　　在一個經濟尚不發達的13億人口大國，中國醫療衛生體制進行的新一輪改革，是我國歷史上一場涉及廣大人民利益的重大社會事件。如何從醫療衛生的特點出發，而不是簡單地按照一般產品和服務行業的情況，來選擇醫改的目標，是我們尤其需要注意的問題。

　　醫療衛生與其它行業的區別

　　在一般產品和服務行業里，人們滿足需要往往遵循從小到大、從低級到高級、從基本到特殊的順序。因此，當需要政府直接出面解決問題或提供幫助時，也需要遵循同樣的順序。例如，對于滿足人們生存最基本的食物需要而言，首先需要先不挨餓、填飽肚子，然后再考慮吃得好、吃得有營養。政府先考慮糧食問題，再考慮食油、蔬菜，最后才考慮魚肉蛋的問題。再例如，對于教育來說，政府首先考慮提供義務小學教育，隨著經濟水平的逐步提高，當條件具備時再提供義務初中、甚至義務高中教育。

　　然而，對于醫療衛生來說，人們滿足需要的順序恰恰相反，即首先需要解決威脅生命的重大疾病問題，然后再逐步解決一般的疾病問題。隨著社會經濟和生活水平的提高，醫療衛生服務的范圍也逐步從身體的疾病治療，擴大到心理疾病的治療、牙病的治療和長期護理等領域。因此，當政府涉足醫療衛生領域時，應當首先關注解決威脅人民生命的重大疾病問題，然后再逐步擴大到其它危急性較小的疾病領域。

　　大病風險反映了群眾急需

　　從表面上看，大病的患者只是人口中的一小部分人，大病風險保護似乎只是少數人的需要。然而，一方面由于醫療風險的不確定性，每個人都有患大病的可能，多數與少數并不是一個固定不變的劃分，兩者之間往往會發生轉化。因此，對少數人大病風險的保護本質上也是對多數人根本利益的保護。另一方面，一個家庭中只要有一個人患上大病，便影響到一個家庭幾口人，甚至親戚、朋友、同學、同事和鄰居，由此產生放射性的社會影響。

　　人民群眾反映最強烈的看病貴問題，恰恰是由大病問題造成的。而我國目前存在的看病貴問題，其原因并不僅僅是由藥品和檢查價格高、用量大造成的。鑒于我國醫療服務的收費低于成本，如果糾正醫療服務與醫療產品之間價格結構扭曲的情況之后，反映實際成本的人均醫療費用也許并不比目前的人均醫療收費相差多遠。看病貴問題的根本原因主要是由醫療風險在人們之間分布的高度傾斜決定的，是由患病的個人直接承擔醫療風險，缺乏有效的風險分擔機制造成的。 因此，僅僅依靠簡單的

藥品降價根本無法有效解決看病貴問題，解決問題的根本途徑必需從分散大病風險入手。從醫改的目標來看，如果我們不能完全解決看病貴問題，至少也應當減輕和緩和這個群眾反映最強烈、最急需解決的問題。

　　從生命底線著手解決大病風險

　　要有效地解決大病給人們帶來的經濟風險，必須建立大病醫療保險。考慮到我國地區之間和城鄉之間經濟發展水平的顯著差距，馬上在全國所有地區同時建立包括所有人口的大病醫療保險會有困難，因此可以考慮因地制宜，采取不同的策略和步驟，逐步推進的辦法。可以根據經濟發展水平，將不同地區劃分為不發達、平均水平和較發達三個層次，從而相應采取三種不同的策略。

　　首先，對具有緊急生命危險的疾病和創傷，應當優先給予搶救和治療，保證人們的生命底線。無論病人是否有支付能力，一旦遇到生命危險，醫療部門必須首先搶救和治療，控制和穩定病情，挽救病人的生命。從操作手續來看，可以通過立法，規定對于急診上門具有生命危險的病人，醫療機構必須搶救治療，而不能推出門外。在全國范圍內，主要是通過政府的資助，以及其它各種籌資途徑，建立起急診醫療搶救基金。政府資助可以通過直接政府專項撥款，和間接的減稅途徑，即對任何個人和團體的捐款減免稅收。

　　急診醫療搶救基金應當適用于全國任何地區，應當成為保障人民生命安全的一個最基本的醫療衛生安全底線。對于我國的不發達地區，特別是農村地區來說，急診醫療搶救基金構成了一個對大病風險保護的最基本部分。目前推行的新農村合作醫療，還無能力提供這樣一種保護。從許多調查的結果看，目前的新農合只能向農民提供大約20%-30%的醫療費用報銷，無法應付大病風險的威脅。對于其它兩類較發達的地區，可以在急診醫療搶救基金的基礎上，增加大病醫療保險的項目，而兩個地區可以在保險的范圍和程度上有所差別。

　　小病與大病的關系

　　在制定醫療

衛生改革方案時，人們也同意，應該首先解決最為疾首、最為迫切和最關心的問題。由于往往容易簡單地、不加區別地將一般產品和服務的情況套用到醫療衛生上，因而便認為我們應當首先解決基本醫療衛生，即小毛小病的問題。當經濟條件具備時，再逐步提高醫療保障水平，解決更大更為疾首的醫療問題。

　　此外，主要的流行觀點認為，小病不治往往拖成大病，保證了基本醫療衛生保健，即提供疾病預防、常見病、多發病等小毛小病的治療，便可以有效地預防大病。因此，首先解決小病是一條更為經濟有效的途徑。我們并不否認小病不及時治療導致大病的情況，也不否認疾病預防的重要性。問題在于政府和社會在小病和大病問題上所起的作用完全不同。在疾病預防和小病的治療上，政府和社會的作用主要體現在宣稱教育，提供一些基礎設施，也可以提供一些公益性甚至免費的服務，以鼓勵人們及時治療。由于疾病預防和小病治療的費用相對來說并不大，因而籌資的壓力相對較小，政府在籌資上發揮作用的范圍有限。小病的治療，無論從籌資還是治療來看，病人本身而非他人起著更為重要的積極作用。

　　而在大病治療和挽救生命上，醫療費用巨大，人們一般無法僅僅依靠個人的資金和財富來對付，而必須通過醫療保險來解決。政府和社會在大病問題上的重要作用體現在，直接或間接地提供籌集資金的辦法。政府需要通過財政提供必要的資金，也需要在社會范圍內幫助建立各種形式的醫療風險分擔機制。大病問題的解決是不能夠、也不應當挨在小病問題之后再來解決的。我們還必須看到，許多大病是無法通過及時治療小病而得到幸免的，事故損傷的發生更是與小毛小病沒有什么直接關系。隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，以及人均壽命的延長，一生中患大病重病的概率越來越高，涉及到的人群也越來越廣，這些都是無法通過及時治療小病來預防和避免的。

　　大病風險的本質是機會均等

　　維持人們基本生存和發展的許多生活必需品，其需要在人群中的分布大致是相近的。在這些生活必需品的分配中，公平原則就應該體現為分配的大致均等。在這種情況下，結果均等是社會公平的基本要求。與此相反，疾病風險和醫療需要在人群中分布的不均勻，決定了醫療資源分配不應該采取簡單的平均主義方式。這種表面上的公平恰恰導致了實際上的不公平。醫療衛生的特殊性，使得醫療資源分配的公平原則，應該體現為機會均等，即所有人都能獲得同樣的醫療風險保護，而不應該是簡單的結果均等，即將醫療資源簡單地平均分配給每一個人。

　　確保人民的生命安全，是政府在醫療衛生領域內的最根本職責，也應該成為醫改的突破口和切入點，并成為我國醫改的重要目標。我國近三十年經濟改革的成功經驗告訴我們，改革如果從那些最為迫切、阻力最小、收益最大的環節起步，容易得到人們的支持，獲得成功的可能更大。農村包產到戶改革的成功便是一個例子。用經濟學的術語表達，當一種變化發生后，如果至少有一個人的福利增加，而沒有任何一個人的福利減少，便稱為一種帕累托式的改進。帕累托式的改進通常都是比較理想的，是任何改革者都希望爭取的機會。從確保生命安全出發，兼顧小病和大病，便是醫療衛生領域內的帕累托式改進，不僅沒有人的利益受到侵害，反而會得到廣大人民的擁護，而人民的擁護是我們能夠繼續順利推進醫療衛生體制改革的必要條件和根本保證。

　　(作者為

復旦大學經濟學院公共經濟學系教授)