蔡江南

　　即使我們無法立即做到使所有人免除所有重大醫療風險的威脅，我們也應該首先從最需要、最緊迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。任何人，無論是否支付得起醫療費用，當他遇到生命威脅時，應當得到必要的醫療救治，而不應讓他活活等死。　

　　今年2月，《人民日報海外版》刊登了一則《山村教師命懸一線，山城市民傾情相救》的報道。故事的主角是某山村青年教師豆洪波。他既是該村小學的語文老師、體育老師，又是自然課和思想品德課老師，每周要上20多節課。長期操勞使他住進了醫院，經診斷為營養不良導致重癥貧血，繼而引發腎衰竭。腎移植是他活下去最大的希望，但數十萬元的醫療費，對這位每月收入僅700元，還要養活妻子和7個月大的女兒的鄉村教師來說，無疑是一個天文數字。如果不是熱心人的及時救助，這個家庭的境況不堪設想。

　　在現實生活中，因為嚴重疾病或傷殘而導致家庭遭遇巨大經濟風險的情況，并不少見。對于普通人而言，這個不幸的概率有多大呢？根據美國多年的統計數據表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的醫療費用，另有40%的人口使用了約30%的醫療費用，而其他50%的健康人口幾乎不需使用任何醫療資源。

　　這樣的概率分布表明，醫療需要明顯有別于其他的基本生活需要。例如食品、衣服、住房和教育甚至公共衛生等，這些作為維持人們基本生存和發展所必需的部分，其需要在人群中的分布大致是相近的。在這些生活必需品的分配中，公平原則就應該體現為分配的大致均等，或者體現為滿足所有人最起碼的生存和發展所需。在這種情況下，結果均等是社會公平的基本要求。

　　與此相反，疾病風險和醫療需要分布的不均勻，決定了醫療資源分配不應該采取簡單的平均主義方式。如果平均分配醫療資源，那么對于遭遇最嚴重疾病或傷殘的10%人口而言，有限的資源無法抵抗巨大的風險，他們仍將無法避免破產、負債或者看不起病的局面。而對于50%的健康人口而言，將他們基本不需要的醫療資源分配給他們，又會造成“資源浪費”，從而無法讓有限的醫療資源取得最大的經濟和社會效益。這種表面上的公平恰恰導致了實際上的不公平。醫療衛生的特殊性，使得醫療資源分配的公平原則，應該體現為機會均等，即所有人都能獲得同樣的醫療風險保護，而不應該是結果均等，即將醫療資源簡單地平均分配給每一個人。

　　在我國醫療資源的分配過程中，人們為什么更傾向于選擇平均分配的“結果公平”呢？一個原因是目前我國的資源分配，包括醫療衛生資源的分配，在城鄉間、地區間和不同的社會階層間都存在著機會不公平和結果不公平的現象，有的還十分嚴重，從而使人們對于看得見摸得著的結果公平的訴求格外強烈。

　　第二個原因，追求機會公平比追求結果公平更復雜、更費時、更難度量。因為相關制度的缺失，使得追求機會公平的結果，有可能是機會和結果的雙重不公平。兩相權衡，人們寧可追求更易度量的結果公平。

　　第三個原因，是人們根深蒂固的平均主義思想，所謂“不患寡而患不均”，沒有認識到醫療資源的分配目標，主要是滿足不同人群的醫療需要，分擔重大疾病和傷殘給當事人造成的巨大經濟風險，從而保證總體的健康和福利。

　　現在，“保證人人享有基本衛生保健”已被定為我國新的醫療

衛生改革的基本目標之一。這對于改善公共衛生服務水平和提高人民群眾的健康福利無疑將起到巨大的推動作用。但是醫療衛生是一個涵蓋面相當廣的領域，如果細細區分的話，醫療、衛生、保健又各有不同的內涵和側重點。如果說基本衛生保健必須堅持“人人享有”原則的話，那么解決醫療領域的大量難題又應堅持什么樣的原則呢？比如像文章開頭提到的案例，是不是就只能訴諸醫療衛生體制之外的社會慈善了呢？換而言之，普通老百姓如果得了重病大病，他究竟能夠期待國家為他做些什么呢？如上所述，以平均主義的方式分配醫療資源恰恰會導致事實上的不公平。那么，國家應該以怎樣的原則來幫助人們應對疾病風險，才能最大限度地平衡公平與效率呢？這個問題不僅公眾關切，而且還可能左右醫改最終的成敗。也恰恰是在這個問題上，還有不少模糊的認識需要厘清：

　　其一，認為保證人人享有基本衛生保健符合大多數人的利益，至于對小部分人的重大疾病則愛莫能助。這種觀點似乎無可厚非，但事實上，疾病風險具有不確定性，任何人在任何時候都有可能遭遇大病的風險，所以對少部分人的保護其實也就是對所有人的保護。

　　其二，認為小病不治往往拖成大病，因而保證了基本衛生保健，便可以有效預防大病。事實上小病拖成大病的主要原因，一是缺乏便利的就醫條件，二是人們的行為或者惰性所致，因小失大的事情常常會發生，三是正因為缺乏治療大病的醫療保障，所以人們怕看病，與其查出病來沒錢治，還不如采取鴕鳥政策，還可圖個心理安寧。

　　有的人主張在醫改中抓小舍大和推行結果均等，似乎這是我國目前經濟發展階段迫不得已的選擇。然而，經過三十年的經濟高速發展，我國國民經濟的實力和社會財富有了巨大的增長，在對最需要醫療資源人群的保護上，我們沒有理由比改革前做得差。而且，世界各國的長期實踐，已經摸索出不少行之有效的社會化籌資模式和風險分擔機制可資借鑒。即使我們無法立即做到使所有的人免除所有重大醫療風險的威脅，我們也應該首先從最需要、最緊迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。我們應該從醫療衛生的特點和規律出發，保證人們的生存底線，向所有人提供一個起碼和基本的醫療風險保護。任何人，無論是否支付得起醫療費用，當他遇到生命威脅時，應當得到必要的醫療救治，而不應讓他活活等死。這種基本醫療風險保護的機會，應當成為我們力爭均等分配的對象。

　　(作者為

復旦大學經濟學院公共經濟系教授, 發表于《解放日報》2007 年 3 月 22 日)