周其仁

 　 醫療衛生服務的資源動員能力，與體制息息相關。道理簡單，人們要動員資源來增加供給、滿足需要，非經過一套具體的體制不可。那么，究竟什么樣的體制特征，才決定性地影響了我國醫衛系統的資源動員能力呢？

　　說來不容易相信，現行我國醫衛體制的最顯著特色，恰恰是某些專家認定可以充當醫改中心思路的“政府主導”。請讀者看看事實吧。

　　根據衛生部的統計，2005年全國82.8%的醫院、 95.1%的床位、90.4%的衛生人員(其中包括88%的執業醫生)屬國有和集體機構，而52.8%的醫院、 80.1%床位、77%的衛生人員(包括74.2%的執業醫生)直屬政府辦醫療機構。這樣的組織特征，說“政府包辦”，不準確，說“民營主導”，更不恰當，說“政府主導”，才恰如其分。

　　國有

醫院也罷，政府辦醫院也罷，當下我國絕大多數醫院的院長任命權，都毫無例外地集中于政府之手。院長以下的人事，或由院長組閣或由“班子”集體決定，實質上都是間接的“政府主導”制，因為綱舉目張，院長或班子的“烏紗帽”拿在政府手里，帽子下面人的行為，一定間接受到控制或影響。這樣的人事體制，絕對是行政控制，僅僅因為覆蓋面沒有達到百分之百，叫“政府主導”可也。

　　如果醫院和其他醫療機構的數目不夠，需要新設，一律經由衛生行政當局審批。那不是開餐館，更不是開鞋店，符合了技術經濟規范，到工商部門注冊登記就可以了。開醫院，非審批不可！“政府辦”醫院如此，國有集體醫院如此，非政府辦、非國有集體的醫院和其他醫療機構也如此。新設醫院要批，新增科室和專業也要批。就此環節而言，“政府主導”都不足以反映實際情況，說“行政包辦”還比較靠譜。

　　醫生和護士差不多都是聘任制。不過，合法行醫的資格，要由衛生行政部門決定、審查和批準。其中，公立醫院(包括國有和政府辦醫院)擴大執醫人員的數量，還要受到政府人事編制的嚴格限制。這就是說，即使技術上合格，沒有編制也不行。總之，究竟可以動員多少人力資源合法進入醫療衛生服務，“把門的”是政府，靠的是行政審批機制。

　　成百上千種醫療服務、藥品和用品的供應價格，在體制上由政府實行價格管制。這是《價格法》規定的，涉及生命、健康和國計民生，沒有價格管制怎么可以？我這里加了“在體制上”這個限制詞，因為制度是制度，實際是實際，實際能否規避制度，那是一場曠日持久的博弈，需要另外專門討論。這里只不過確認，在制度上，醫藥的合法定價機制是政府價格管制。

　　行文至此，不得不對王紹光、葛延風(和他的課題組)以及李玲諸君，表達一點佩服之情：他們非把具備以上特征的現行醫衛體制，冠以“市場化”、甚至“過度市場化”的帽子不可。可是我等凡人，睜眼一看，醫療服務體制“政府主導”的特征真的隨處可見、怎樣也揮之不去——“看著是鴨子，聽著是鴨子，走起來像鴨子”，為什么不能說這就是一只鴨子呢？

　　王紹光教授的論文把政府經費占衛生總費用比例的下降，看作是醫療衛生市場化的根據。我不同意他的“市場化”概念，因為在我看來，離開了“市場準入”，所謂價格機制配置資源根本就無從談起。但是，王文關注的“衛生總費用中政府經費所占比例的下降”，卻是一個重要事實。數據說，1978年全國衛生總費用中來自政府預算的比例為32.16%，到1996年卻下降為17.04%。1997年中共中央和國務院決定提升政府衛生預算的增長幅度，可是隨后的幾年，政府預算占衛生總費用的比例還是進一步降低，直到2004年才重新達到1997年的17.04%的水平。

　　政府出錢比例的減少，加上政府主導醫療衛生服務的體制特征，我們就得到了一幅更加完整的畫面。這就是，政府管制醫療服務的權力依舊，但政府的衛生預算比例卻下降了不少。這差不多是最糟糕的一種組合：行政管頭又管腳，就是不出多少錢！

　　年年喊“看病難”，政府多辦一點醫院行不行？不行，因為預算不夠用。多聘一些醫生行不行？也不行，因為沒有足額的編制和人頭費。怪了，財政稅收形勢連年大好，政府辦公條件和官員實際收入水平的提高，舉世有目可睹，偏偏就沒有很多錢多辦醫。這樣的局面能沒有民怨嗎？老百姓大有意見，一些人出來打圓場說“都是市場化鬧的”——還有一絲一毫實事求是之意嗎？

　　政府預算不夠，總可以高抬貴手擴大民間辦醫吧。舉目四望，中國人解決吃難、穿難、住難、行難、通訊難，哪一樣是完全依賴政府預算解決問題的？自己的經驗總很可靠：用合適的體制和政策充分動員非政府的市場資源、民間資源、國際資源，許許多多當時想起來要難破了頭的問題，都是可以緩解、甚至可以解決的。

　　政府主導的

醫療體制，在動員非政府資源方面又做得如何呢？調查了一下，法律上沒有民間辦醫的限入或禁入的規定。從政策傾向看，動員社會各種資源辦醫一再得到政府文件和主管部門的鼓勵。可是從結果看，非政府、非公有的醫療機構的絕對數不多，增長率不高，份額很小。這就是說，對民間辦醫，雖然法律不禁、政策鼓勵，但實際結果就是不多。

　　其間有一項重要的制度安排值得一提，這就是“非營利性機構”。原來，我國醫療機構的設立，在體制上分為“非營利性”和“營利性”兩大類。前者，傳承了所有政府公立醫院的歷史，因為“行醫不以營利為目的”，所以政府不抽稅；后者，既然行醫圖利，就和其他工商企業一視同仁，稅收伺候。

　　問題來了：同樣開一家醫院，營利性和非營利性并存，你選哪樣？看看稅則吧——單是營業稅、

增值稅和所得稅三項，就要抽走很大的一塊。況且，政府醫院高舉“非營利”而無須納稅，非政府的民營醫院如果聲明“營利”而大交其稅，兩者之間怎么可能展開平等競爭呢？統計數字說，2005年全國96%的床位都按非營利機構注冊，可營利的醫療機構，法律上允許，實際上寥寥無幾。

　　可是一旦掛上“非營利”的牌子，要合法分配投資收益的難度就大了。不是不可以做手腳，或者繞來繞去、用其他辦法為投資方“曲線”提供回報。不過這樣的做法有一個致命的缺點，即交易費用奇高。“曲高和寡”的事情，應者不免很少。加上國民經濟其他部門的市場化如火如荼，投資醫療的機會成本日益見高。結果合乎邏輯，實際動員到醫療服務里來的非政府投資與民間經濟實力完全不相稱。

　　其他抑制資源動員的體制因素，涉及行政權力和既得利益再分配的深層次，下次繼續探察。

　　來源：經濟觀察報網