朱四倍：民意被虛置是醫改路徑選擇的危險征兆

　　朱四倍

　　“簡單區別英國、德國、美國三國醫療模式的特點，就是全民免費醫療、全民社會醫療保險、商業醫療保險之間的區別。”一位接近衛生部醫改協調小組的人士描述說。“新的醫改方案實際上是英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋，是三國模式的混合。”(《21世紀經濟報道》9月23日)

　　衛生部的這個醫改新方案并沒有在相關部委當中達成一致，財政部對方案中政府免費提供全民基本醫療保障所需的投入提出質疑，傾向于“德國模式”勞動和社會保障部對正在進行的城鎮職工基本醫療保險制度將面臨重大調整表示了不同意見。如此種種，部委在利用各自的職能權限在表達著不同的利益訴求，而惟獨醫改結果的承擔者――公眾無法顯示自己的聲音，也就無法表達自己的利益訴求。

　　由此筆者擔心，醫改路徑選擇下的部委聲音的喧囂可能導致民意被虛置。這不是空穴來風。通過對

醫療改革現象的觀察，不難發現包括社會醫療保障制度改革在內的我國醫療衛生改革方案都被牢牢地鎖定在“有權和有錢人”的利益訴求上。如果這種現狀不加以改變，如果不能進一步明確醫改“為誰而改”、“如何而改”，那么筆者的擔心很可能成為一種事實。一個簡單的答案就是醫療衛生改革的不成功并不是源于市場化方向的結果，而是我國權力壟斷市場、醫藥利益集團和權貴集團共謀的結果。

　　按照新制度學派的基本觀點，制度變遷具有一種路徑依賴的特性，制度變遷的最終結果往往與制度變遷的初始條件及偶然因素相關，不同的路徑會產生制度變遷的完全不同的結果；也就是說，在改革中起決定作用的是改革路徑，即使明確了“改革方向”也并不能最終決定改革的實際結果，更不能決定新制度的效率；即便有一個愿望十分良好的改革方向，但改革路徑仍然可能離開設定的改革方向的良好初衷，甚至背道而馳。基于這一點，筆者認為，對于新的醫改方案，我們必須認識到，在今天的醫療衛生領域，利益集團不僅已經產生，而且有可能控制和影響所有的改革方案。認識不到這一點，就不可能對改革路徑進行正確的判斷和理性的選擇。

　　為了防止強勢集團草中改革方向和主導改革，在改革路徑的選擇上，筆者以為，香港經驗可資借鑒。1999年，哈佛小組完成著名的“哈佛報告”，報告以《香港醫護改革：為何要改？為誰而改》為題，檢討了香港

醫療體制的利弊，并提出5套解決方案。香港政府將“哈佛報告”公布于眾，進行為期四個月的征詢期。當下醫改的不成功顯示了權力和市場結合下雙重壟斷的危害，而要糾正之，就應該明白改革規則不能由內部人制定，利益應當是公眾、政府、

醫院經營者和醫務人員等多方共同博弈、公平參與的結果。在各種合法的利益集團面前，政府需要提供的是制度平臺，實現利益表達、博弈、調控的制度化，提供開放的合法利益表達渠道，讓各種力量在相互博弈和溝通中達成共識。香港經驗為我們樹立了榜樣。

　　資深衛生政策專家時光撰文指出，即使考慮保險因子影響、部分被抑制的醫療服務需要得到釋放，基本公共衛生服務和基本醫療服務的成本，我國財政也是可以承擔的。這一論斷完全可以打消財政部的質疑，至于勞動和社會保障部的不同意見，實質上是兩種制度的銜接問題。

　　醫改路徑選擇是一種公共選擇，而公共選擇是政府部門、官員、利益集團與民眾共同參與的對公共產品的選擇或者偏好表達，每一方都傾向于選擇那些最能滿足其偏好的公共產品和稅收組合。如果民意被虛置，將導致政府無法根據民意的需要進行選擇，在這種狀況下，政府部門事實上無法完成公共選擇――醫改路徑選擇的責任。

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