顧昕：中國只需要很小的成本就可實現(xiàn)全民醫(yī)保

　　本報記者 定軍 王世玲

　　一石激起千層浪。

　　因為一個“英德美混合”的醫(yī)改新方案(見本報9月25日頭版)的披露，轉(zhuǎn)型期中國最為敏感的話題之一——醫(yī)療衛(wèi)生改革，再次在國內(nèi)引發(fā)巨大的輿論風(fēng)潮。

　　社會各階層的激烈爭議，各個權(quán)力部門的復(fù)雜博弈，使得醫(yī)改的方向和路徑選擇如霧中廬山，撲朔迷離，神秘莫測。

　　而與此相關(guān)的觀點就尤為引人注目，在近日京城頻繁舉行的各種醫(yī)改論壇上，他們往往成為主辦方的坐上賓。

　　北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所研究員顧昕就是這些人當(dāng)中的一個。

　　早年

留學(xué)荷蘭的顧昕，享受過類似中國事業(yè)單位的社會保險模式，即德國模式，在哈佛大學(xué)做博士后時，體驗了以商業(yè)保險為核心的美國模式，也曾經(jīng)在英國短期工作，對各種

醫(yī)療體制的模式均有所研究，也有切身的體會。這種閱歷為他思考中國的醫(yī)改之路提供了更廣闊的視野。

　　“其實只需要很小的成本，政府就可以實現(xiàn)全民醫(yī)保。”顧昕對中國醫(yī)改很有信心。

　　英德美混合體

　　《21世紀(jì)》：中國的醫(yī)改被認(rèn)為“基本不成功”，所以現(xiàn)在在制訂新的醫(yī)改方案，您認(rèn)為原來的醫(yī)改是不是存在方向性的問題？

　　顧昕：關(guān)鍵要看怎么理解。大家都認(rèn)為原來的改革存在問題。醫(yī)療服務(wù)提供方問題很多，媒體的注意力也主要集中在這個方面。但我以為那不是問題的主要方面，而只是問題的展現(xiàn)。問題背后的原因是我們醫(yī)療保障體系不發(fā)達(dá)，造成好多人沒有醫(yī)保，如果有醫(yī)保也就不存在什么白衣天使黑心不黑心的問題了。

　　《21世紀(jì)》：這幾天媒體議論的醫(yī)改新方案據(jù)說是英國、德國、美國模式的混合體，這是怎么回事？

　　顧昕：英國模式指只要生病，不管什么病，大病小病全都由政府買單，你只要出一點錢，比如出掛號費就可以了。這種模式在中國有些部門也存在，比如事業(yè)單位人員包括我，看病只掏20%，其它80%是由公費醫(yī)療來承擔(dān)的。這個模式如果是覆蓋全民，那就是英國模式。現(xiàn)在香港就是采用這種模式，包括馬來西亞、斯里蘭卡，一些比咱們窮得多的地方也是這樣做的。

　　《21世紀(jì)》：這幾天報道出來的醫(yī)改新方案是準(zhǔn)備搞基礎(chǔ)醫(yī)保，基本醫(yī)療由政府免費提供，這是英國模式嗎？

　　顧昕：目前提出的方案主張基本醫(yī)療要由國家來出資、免費，但是大病，非基礎(chǔ)部分，不是政府出錢免費，所以說應(yīng)該是公費醫(yī)療的一個“基本版”，或者說是縮小版。

　　西方醫(yī)保體系分三種，第一種就是英國模式，就是公費醫(yī)療，醫(yī)療費用由政府埋單，錢來自稅收。第二叫做社會保險模式，簡稱德國模式，就是跟我們國家城市職工醫(yī)保一模一樣。還有就是美國的商業(yè)保險模式。

　　現(xiàn)在醫(yī)改新方案的設(shè)計是混合三層模式，第一層比如說你說英國模式縮小版，第二層采取社會保險。第三層是美國模式。美國模式管的是特大的病，也就是發(fā)病概率小、但是花費特高，永遠(yuǎn)治不好也死不了的病。那種病最討厭，比如說糖尿病、腎衰竭什么的，老得花錢。

　　所以現(xiàn)在的設(shè)計是，一個英國的身子，加上一個德國的軀干，最后安上一個美國的腦袋，大概就這意思。

　　國際上沒有小病大病的分法

　　《21世紀(jì)》：新方案說基本醫(yī)療免費，什么是基本醫(yī)療呢？

　　顧昕：關(guān)鍵就在這兒，現(xiàn)在提出要基本醫(yī)療保障，但是基本醫(yī)療這四個字是在醫(yī)學(xué)上沒有定義的，醫(yī)學(xué)上不清楚什么叫基本醫(yī)療，在醫(yī)療政策上也含含糊糊沒有一個明確的定義和邊界。什么病是基本的，什么病是不基本的，現(xiàn)在提出基本醫(yī)療的全民保障，什么意思？不清楚，關(guān)鍵在這兒。比如你得了一個感冒，可能是小病，但萬一感冒的后面有一個深層的病呢？

　　《21世紀(jì)》：這與2000年世衛(wèi)組織提出的初級衛(wèi)生保健有關(guān)嗎？

　　顧昕：世衛(wèi)組織定了2000年人人享受初級衛(wèi)生保健的目標(biāo)，中國也簽了字。初級衛(wèi)生保健沒有操作化的定義。在很多發(fā)展中國家推行這么多年，有些成功，有些沒有獲得多大成功。

　　比如在印度，也實行類似我們要搞的基本醫(yī)療免費，也就是人們在公立醫(yī)療機構(gòu)看病，就免費了。這表面上來說是實現(xiàn)了基本醫(yī)療全民保障。但是，印度的老百姓治病看病的錢，大約70%跑到私立醫(yī)院那兒。就是說盡管國家是免費的，但是印度人看病還是要花自己錢，因為公立醫(yī)院的服務(wù)實在太差了。

　　《21世紀(jì)》：那么國際上有沒有說保小病，不保大病，有大小之分這個定義？

　　顧昕：沒有這樣的定義。國際上沒有小病大病的說法，花費大到什么程度才算是大病，哪些病就是小病，這是沒有定義的。

　　不要搞什么基本醫(yī)療清單

　　《21世紀(jì)》：如果是這樣，那么是不是需要有一個基本醫(yī)療的名錄，比如什么病、什么藥屬于基本醫(yī)療，搞出一個名單出來？

　　顧昕：如果按新醫(yī)改方案，估計是需要列出一個基本服務(wù)的清單，基本藥品的清單，還有基本病種的清單。在這個清單之內(nèi)的就免費，除了這個以外就不免費。但是，這是很難操作的，比如非典的教訓(xùn)。當(dāng)初人們不知道有非典這種病，因此顯然不會在清單之內(nèi)。這樣，一碰到某種不明原因的病，如果不在清單之內(nèi)，碰巧又是傳染病，那么我們就會讓非典的危機重演。因此，千萬不要搞什么清單。

　　《21世紀(jì)》：如果按照基本醫(yī)療免費的設(shè)計模式運作，你認(rèn)為會出現(xiàn)什么問題嗎？

　　顧昕：首先的問題是基本醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量問題，不給你好好看病。你可以想象，一個國家辦的官僚機構(gòu)，國家出全資，什么都是國家支付，醫(yī)生們旱澇保收，恐怕他們的工資還得漲上去，否則工資低了他們就要往民營醫(yī)院跳槽。這就跟一些事業(yè)單位的人一樣，在單位不好好干活，紛紛跳槽，或者在外面兼職撈外快一樣。

　　第二個就是，如果按這個設(shè)計的模式操作，現(xiàn)在已有的醫(yī)療制度好的部分可能要毀掉。比如現(xiàn)在一些地區(qū)正在實施的管大病的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。如按醫(yī)改新方案，等于跟農(nóng)民說，小病免費了。我估計很多農(nóng)民會賭一把，不要“參合”了。因為得大病的概率要比小病低。結(jié)果是，相當(dāng)一部分農(nóng)民住院問題還是沒有解決。最后真的住院了的話，就要因病致貧。

　　在現(xiàn)有模式上擴(kuò)展一下就行

　　《21世紀(jì)》：那么我們原來的那種公費醫(yī)療模式，就是六七十年代的那種，還可以恢復(fù)嗎？

　　顧昕：當(dāng)初計劃體制收不收費無所謂，首先你住院醫(yī)院就沒收多少錢，一天大概也就一毛錢。說是管大病，等于沒管，住院不交錢，或者錢很少，沒錢也可以接著住，那時的醫(yī)生也不需要多收錢，當(dāng)時知識分子腦體倒掛，腦力勞動不值錢。那種模式在當(dāng)時能運轉(zhuǎn)起來，這是跟當(dāng)時的政治經(jīng)濟(jì)體制有關(guān)，當(dāng)時那種合作醫(yī)療可以，一個是因為有準(zhǔn)強制性，另一個是當(dāng)時的醫(yī)療服務(wù)價格實在太低。現(xiàn)在這兩個條件沒了，你再想恢復(fù)當(dāng)時的那種模式已經(jīng)不可能。

　　《21世紀(jì)》：那么您認(rèn)為中國醫(yī)改的方向應(yīng)當(dāng)是什么？

　　顧昕：方向就是全民醫(yī)保。我所主張的就是一個大的醫(yī)保體系，就是現(xiàn)在人們正在參加的醫(yī)療保險模式擴(kuò)展一下就行了。擴(kuò)展到所有人，比方說你有孩子，我現(xiàn)在告訴你，有權(quán)買雙份你愿不愿意選，沒孩子就不選，我相信大多數(shù)人愿意選。

　　如果有父母，父母有權(quán)選三份選四份，父母有的有工作，他們也有這樣的醫(yī)保，你就沒有必要替他選。

　　所以現(xiàn)在的模式稍微改一下就行了。比如我認(rèn)為，農(nóng)民新型合作醫(yī)療小病和大病都應(yīng)該管，現(xiàn)在是“參合”農(nóng)民自己出十塊錢只管大病，假如交二十塊錢就什么都管了，我想就能更好地吸引農(nóng)民參加。實施一段時間后，到一定階段就可以轉(zhuǎn)化為社會醫(yī)療保險。

　　這樣做也能夠有效地整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，節(jié)約改革成本。比如現(xiàn)在勞動和社會保障部有醫(yī)保機構(gòu)和中心，

衛(wèi)生部有新型合作醫(yī)療服務(wù)體系，這些設(shè)備和人員都可以有效利用起來，沒有必要另建一套。所以說其實只需要很小的成本，就可以實現(xiàn)全民醫(yī)保。