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醫(yī)改的市場(chǎng)化和政府主導(dǎo)并不是二元對(duì)立的零和博弈。唯一的選擇只能是“有管理的市場(chǎng)化”，以滿足醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品公共物品與私人物品的雙重個(gè)性。
近日，中國(guó)醫(yī)療體制改革課題組負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲在一個(gè)小范圍的研討會(huì)上拋出了新的醫(yī)改處方———“我主張政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制，但是要在全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大背景下重新設(shè)計(jì)我們的醫(yī)改方案。”
無(wú)獨(dú)有偶，衛(wèi)生部政策法規(guī)司副司長(zhǎng)高衛(wèi)中前幾日也曾表示，衛(wèi)生服務(wù)體制改革應(yīng)采取政府主導(dǎo)方針。再往前追溯，在2005年“醫(yī)改基本不成功”的質(zhì)疑聲正勁時(shí)，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也曾表態(tài)“醫(yī)改要重視市場(chǎng)但更要發(fā)揮政府主導(dǎo)”。
事實(shí)上，在20多年的醫(yī)改進(jìn)程中，政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)一直是個(gè)爭(zhēng)論不休的話題。上世紀(jì)90年代以來(lái)，在其他行業(yè)和領(lǐng)域市場(chǎng)化改革的激勵(lì)下，再加上地方政府推卸財(cái)政包袱的沖動(dòng)，市場(chǎng)主導(dǎo)的聲音一直壓過(guò)前者。時(shí)過(guò)境遷，在2005年政府、學(xué)界和公眾把醫(yī)改的“病因”診斷為“市場(chǎng)化”之后，政府主導(dǎo)自然而然地成為了最佳的藥方。
現(xiàn)在，擺在我們面前的問(wèn)題是：新醫(yī)改到底要政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)？政府與市場(chǎng)是不是二元對(duì)立的零和博弈？
應(yīng)該明確，改革以前，醫(yī)療體制是由政府主導(dǎo)的計(jì)劃體制模式遭遇到服務(wù)質(zhì)量低下、醫(yī)生缺乏積極性、技術(shù)創(chuàng)新緩慢等瓶頸，才倒逼出醫(yī)改的“市場(chǎng)化”。而“市場(chǎng)化”后，卻造成了“看病貴”、“看病難”，因此不得不再次乞靈于政府主導(dǎo)。如此單向度的思考方式，將使得醫(yī)改左支右絀，難以落定。
正如有學(xué)者指出，“看病貴”意味著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了民眾的收入增長(zhǎng)；“看病難”意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問(wèn)題。前者涉及財(cái)政撥款，后者涉及財(cái)政撥款的使用問(wèn)題。究其原因，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，由于政府的財(cái)政退出、民營(yíng)商業(yè)性保險(xiǎn)的缺位，政府投入不足與市場(chǎng)化不到位，導(dǎo)致醫(yī)療保障覆蓋率降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2003年，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療只覆蓋了10%的城鄉(xiāng)居民，而約有65%的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)完全依賴自費(fèi)；在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，雖名為“市場(chǎng)化”，實(shí)為政府主導(dǎo)下的商業(yè)化，政府主導(dǎo)下的公立醫(yī)院仍占醫(yī)療服務(wù)供給的95%左右。
前一段醫(yī)改扭曲的“市場(chǎng)化”即權(quán)與錢的合法聯(lián)手，政府投入以及監(jiān)管約束的缺位和政府行政主導(dǎo)霸權(quán)的越位同時(shí)存在，既使公立醫(yī)院的高額收費(fèi)有了理由，也使醫(yī)療領(lǐng)域的壟斷和信息不對(duì)稱導(dǎo)致“供給誘導(dǎo)需求”，從而使醫(yī)療費(fèi)用居高不下。同時(shí)擠壓了民營(yíng)醫(yī)院的生存空間，造成了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“馬太效應(yīng)”，無(wú)法培育出平等的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體。
醫(yī)改的市場(chǎng)化和政府主導(dǎo)并不是二元對(duì)立的零和博弈，“市場(chǎng)偏好”和“計(jì)劃偏好”均不可取———政府主導(dǎo)的計(jì)劃式醫(yī)改不足取，制度錯(cuò)位的市場(chǎng)化醫(yī)改不足取，放任自流的市場(chǎng)化醫(yī)改也不足取。唯一的選擇只能是“有管理的市場(chǎng)化”，以滿足醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品公共物品與私人物品的雙重個(gè)性。此次新醫(yī)改要避免重走老路，需滿足兩大約束條件：一是政府仍應(yīng)承擔(dān)起社會(huì)保障責(zé)任；二是打破公立醫(yī)院的壟斷地位，為所有的醫(yī)療服務(wù)主體創(chuàng)造一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。
現(xiàn)實(shí)的選擇是在市場(chǎng)化的基本框架內(nèi)彌補(bǔ)政府職能的缺位，鏟除政府職能的越位，比如加大政府的財(cái)政投入和規(guī)范財(cái)政投入流向，強(qiáng)制推進(jìn)醫(yī)療保障制度的普遍覆蓋，規(guī)劃和調(diào)配資源建立初級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，降低民營(yíng)醫(yī)院的進(jìn)入和退出門檻等。
如果為了綏靖民意而刻意避諱市場(chǎng)化，既會(huì)束縛住改革的手腳，也會(huì)給民眾的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益帶來(lái)?yè)p害，更會(huì)深植下反市場(chǎng)的觀念。
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