梁中堂：說醫改市場化失敗不符合改革的實踐

　　梁中堂

　　我國傳統的醫療衛生體制是在長期的計劃經濟條件下形成的。以教條主義的思維學習馬克思經濟學的結果，認為價值是一定勞動量凝結在物資產品上的結果。所以，只有工農業產品才是有價值的。在計劃經濟體制下，現在被稱之為第三產業的教育、文化、醫療衛生等都被認為是純消費的和不生產的，只給有限的幾個“事業編制”附屬于縣團級以上的黨、

政、軍、企業領導機關，由財政撥付經費維持運行。上個世紀70年代后期，我國經濟已經達到“崩潰的邊沿”，計劃經濟體制再也無法繼續存在下去了。隨著計劃經濟的改革，我國醫療衛生等過去屬于計劃經濟和行政附屬的第三產業各個領域的體制改革，也必然地被提到了歷史的日程。

　　由于意識形態方面的障礙，我們從來沒有把市場經濟看作是一定生產力發展水平條件下別無選擇的一種生產方式。在啟動改革的最初10多年里，人們總是把市場經濟和市場體制當作資本主義的東西予以排斥，我國經濟改革一直囿于傳統的體制內摸索，其方向是不明確的，附屬于經濟體制的醫療衛生體制改革尾隨其后，自然也是不明確的。1993年11月，黨的十四屆三中全會確定我國經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟。在這一總體思想的指引下，又經過幾年的摸索，1997年，中共中央國務院才推出一個《關于衛生改革與發展的決定》。確切地說，這個決定中并沒有市場化和市場經濟的提法。但是，由于有十四屆三中全會的決議精神，衛生改革決定的框架和思路是符合市場經濟體制改革原則的。國務院具體實施這個衛生改革決定的過程，也是做得相當慎重的。關于城鎮職工基本醫療保障制度改革，到2000年一直處于試點階段，大約到2001年才正式在全國鋪開。在醫療服務領域，99%的市場資源至今仍然由政府所屬醫院壟斷著，其管理體制并沒有作實質性的改革，醫療和醫藥價格也實際處在凍結和管制的狀態。所以，嚴格地講，我國市場化的醫療衛生改革還沒有正式起步。

　　建立在現代醫學科學發展基礎之上的現代醫療衛生產業，是上個世紀40、50年代科學發現盤尼西林和黃胺藥物以后才得以迅速發展的。在西方發達國家，醫療和衛生保健產業已占到GDP的13%、14%甚至于更高，如果加上醫藥工業和科學研究等相關產業，我們廣義上所說的醫療衛生在國民經濟中的比重會更高。美國現在人均GDP大約3萬多美元，每人每年花費到醫療和衛生保健方面的錢平均超過了5000美元，醫療衛生產業已經構成現代經濟社會的一個重要組成部分，醫療衛生成為一種現代生活方式。但是，在長期的計劃經濟和政府管制下，我國推行優先發展重工業的發展戰略，不僅限制、犧牲農業和第三產業許多領域的正常發展，甚至限制了工業領域中許多部門的發展，形成一個畸形的經濟結構。除了個別工業部門外，我國經濟社會總體是相當落后的，特別是教育、醫療衛生和文化等第三產業更顯得落后。根據世界衛生組織和世界銀行的資料，我國人均醫療衛生資源一直比非洲撒哈拉以南那些世界最貧窮國家還少。據衛生部部長高強最近的資料，我國人口大約占全世界22%，而實際消費的衛生資源僅占全世界2%，說明我國醫療衛生發展的水平和能力仍然處在世界平均水平以下很多很多。

　　20多年來，我國醫療衛生資源極端短缺這一狀況沒有得到多少改變，其原因在于政府管制和控制資源的體制并沒有多少改變。因為，雖然說醫療衛生領域準許民營和私人辦醫院，但是，一方面長期在各級政府支持下形成的一些政府所屬醫療衛生機構依靠其優質的醫療衛生資源在市場上的壟斷、政府繼續對其所屬醫療機構的政策優惠和稅收見面及其他各種經濟支持、政府部門把我國目前社會上最有醫療衛生支付能力的城鎮職工醫療保障定點放在政府所屬醫院，都進一步加強了政府所屬醫院的壟斷地位和對包括政府其他所屬醫院的排斥。另一方面，我國醫療衛生領域準入并不是實行審查和注冊，政府主管部門實際采取一種審批制度，可以以醫療市場已經飽和等各種借口拒絕進入，繼續維持政府所屬醫院的壟斷。

　　如果說20多年在醫療衛生服務領域沒有做多少實際的制度改革，那么，在醫療衛生保障制度改革方面我們做的也不多。事實上，1997年《關于衛生改革與發展的決定》以來政府主要只是把原來公費醫療和勞保醫療制度“軟預算約束”改變為“硬預算約束”：在舊

　　過去老百姓看不起病和看病難的程度并不比現在好(在傳統體制下，絕大多數農民和許多體制外的居民生病后，連去醫院看病和住院治療的念頭都沒有)，而是過去的感知度和公民的知情權比現在更差。但是，這一情況不是否定醫療衛生市場化改革方向的理由。因為，形成這種情況的原因不是由于市場化改革了，相反，是由于市場化改革不夠。如果從1978年黨的十一屆三中全會算起，我國改革已經27年了。在27年的歷程中，1993年以前的15年根本不敢提市場(思想解放時可以提“市場調節”)，一直在舊體制打轉轉。1993年有了一個“關于建立社會主義市場經濟的決定”了，在理論上突破“計劃經濟為主，市場調節為副”和“市場經濟是補充”，跨越到“由計劃經濟轉向市場經濟”，有時也可以接受把改革的任務視為“社會轉型”，可10多年來我們并沒有制訂出一個具體的、明確的市場經濟體制的改革規劃和方案。無論總體的經濟改革還是文化、教育或者醫療衛生等部門的改革，我們見到過一個明確地市場化改革設計了嗎？不錯，我們是有一個向市場化改革的意向，也有許多個向市場化方向摸索和前行的實際舉動。但市場經濟和市場化在許多人的腦海里還是一個惡魔，政府不敢公開地提市場化改革，更沒有一個明確向市場化改革的計劃、規劃和方案。不錯，由于經濟客觀規律的作用，許多改革舉措是符合市場化的，也僅僅如此就讓我們贏得了歷史以來從沒有過的、20多年的經濟高增長。同時，也由于這樣，我們有了長期的改革滯后和混亂，有了官員的腐敗，也有了老百姓看不起病、買不起房和孩子上不起學。所以，醫療衛生的問題不是市場化的方向有問題，改革錯了、失敗了，而是市場化不明確，總體性的改革規劃和與之配套的改革計劃的缺失以及由此所造成的改革的嚴重滯后。所以，一個理論清晰并經過總體設計、目標和步驟得當、統一領導的規范而有序的市場化改革還沒有開始。