蔡江南：建立醫療安全網 解決目前看病貴問題

　　蔡江南

　　中國目前看病貴問題的根本原因在于缺乏醫療風險分擔機制，因此隨著整個社會醫療經濟風險的增大，個人面臨的風險也日益增大。而醫療改革中的市場化因素對看病貴只是起了一種雪上加霜的作用。因此，要從根本上解決看病貴問題必須重建醫療風險分擔機制，這需要通過建立和健全整個社會的醫療保險體系來實現。

　　中國目前醫療保險的覆蓋面和保險程度都非常有限，還遠遠無法起到對醫療經濟風險進行社會分擔的作用。而要建立和健全社會醫療保險體系需要經過一個比較長期的努力，并且需要相應的經濟發展水平提供物質基礎。然而我們可以也應當從建立醫療風險分擔機制的最基本底線開始著手，即通過建立醫療安全網對社會弱勢人群提供最急需的醫療保護和風險分擔。

　　社會弱勢人群的急癥醫療需求是最為急迫和嚴重的醫療風險，因此構成醫療安全網的最重要組成部分。社會弱勢人群在此是指那些在經濟上存在生存問題的人群，這通常是指收入在一個國家規定的生活貧困線以下的人群。急癥醫療需求通常是指那些不馬上急診治療便有生命危險或嚴重后遺癥的疾病。這些都需要通過立法或政府行政規定來加以詳細定義和說明，并且根據一定的具體情況和條件變化進行調整和變化。

　　醫療安全網通常可以通過對社會弱勢人群直接提供醫療免費服務或提供免費

　　例如，美國的聯邦政府法律規定醫院必須接受所有上門求醫的急診病人，給予必要的診斷和急救。盡管人們生存需要各種必需品，如食物、住房、衣服等，然而在美國只有醫院是唯一必須不問上門者是否能夠支付費用卻必須向其提供服務的地方。這主要是由於急癥疾病對人們生命健康的急迫性所決定，任何時間延誤都有可能對患者的生命健康帶來根本的威脅。任何一個文明社會和國家都要盡一切可能維護人們的生命健康和生存權。

　　在對社會中一部分最弱勢人群提供免費急診治療這一問題上，應當不存在道義上的爭論，主要的問題在於如何對醫院的這部分費用進行融資，即存在著由誰來買單的問題。在人類歷史相當長的時期里，曾經由醫療者本身和教會等慈善機構承擔了這樣的角色和義務。然而，在現代醫療技術發達和醫療費用昂貴的情況下，在任何一個國家和社會中，醫院本身已無力全部承擔這樣的重任，而必須在一定的社會范圍內進行分擔。社會分擔的范圍、形式和手段可以有多種選擇，而不同的融資方式對各個承受方的直接影響不同，其融資的效果也不同。

　　例如，在美國這樣一個經濟發達、醫療保險覆蓋面廣泛、政府對社會弱勢人群已提供各種醫療保險和醫療救助的情況下，需要使用免費急診治療的人群占人口的比重相對較小。同時美國的醫療衛生體制主要依靠分散市場化的方式進行醫療衛生融資。因此，美國政府在醫療安全網的免費急診治療的融資上直接發揮的作用較小，主要是通過一些間接的手段給予支持，如在聯邦政府主辦的老人保險中對醫院這部分費用給予補償，某些地方政府給予一定的財政補貼。此外，除了醫院本身吸收一部分經濟損失外，免費急診治療主要是通過有關醫院向其他醫療支付者進行費用轉移來融資的。在有些州里，政府向醫院籌資建立免費醫療基金，用以在醫院之間分攤這部分費用。

　　在中國目前的條件下，無法使用美國這種分散化的融資方式，如果實行則既不公平，也無效率。由於中國現有的醫療保險體系非常不發達，對社會弱勢人群的醫療保護幾乎不存在，因此人們對醫院免費急診的潛在需求非常巨大。在此情況下，一旦實行免費急診，醫院根本無法通過轉移支付手段進行融資。而讓那些目前主要依靠自己掏腰包看病的病人來對醫院免費急診買單，顯然既不公平，在經濟承受能力上也不可行。因此，中國的各級政府必須通過各種方式來直接和間接的對醫療安全網進行融資，包括財政直接撥款、開征專項稅收、對醫院稅收減免和優惠、建立社會基金對醫院的這部分支出給予報效和補償、發行專項彩票、組織和鼓勵社會募捐等方式。

　　除了免費急診治療外，醫療安全網的另一重要組成部分是常規門診治療。一些疾病如果能夠得到及時治療，便可避免小病變大病，從而避免和減少急診治療。相對于門診治療而言，急診治療需要耗費更多的資源和費用。因此，一方面需要首先解決社會弱勢人群的急診治療需要，另一方面也需要盡快解決社會弱勢人群的門診治療的需要，使疾病得到及時治療，并且節省醫療費用。

　　最近，中國政府提出建立平價醫院，解決人們看病貴看病難的問題。由于醫院的建設包括病床的設立，其建設耗資大周期長，因此需要全面和慎重考慮醫院和病床的布局和效益，以及現有醫院病床的有效利用問題。中國病人住院時間偏長，現有病床的有效利用率不高。而醫療技術的發展使得住院治療的周期大大縮短，許多原來需要住院治療的疾病和手術現在可以通過門診進行。因此新建平價醫院必須考慮資源的有效利用問題，將有限的資源用到最需要的地方，解決更多的問題。而建立新的平價診所和改進利用現有的社區醫療中心，向社會弱勢人群提供門診治療服務，則是一個更為有效和經濟的途徑。

　　從更廣的角度來看，醫療安全網只是解決看病貴問題的一個急需處理的部分，而要從根本上解決看病貴問題則與整個社會醫療保險體系的建設密不可分。只有建立和健全整個社會的醫療保險體系，才能減輕對醫療安全網的需要和壓力。然而在中國目前的條件下，醫療安全網可以解決醫療風險最急迫的環節，因此應當成為解決目前看病貴問題的突破口。