梁中堂

　　建立在計劃經濟和“文化大革命”時期的我國醫療衛生體制因其內在的一些弊端，是不可持續的。

　　首先，公費醫療和勞保醫療主要是為了解決國家機關工作人員和國有企業的職工的醫療問題而建立和發展的，雖然也曾經擴大到城鎮集體經濟和其他單位，但由于集體經濟沒有經濟保障，其職工的醫療衛生服務也是沒有保障的。這一制度似乎是仿照前蘇聯和現在的福利國家的醫療保健制度建立的，所以，它幾乎包辦了享受醫療待遇者所有的衛生保健問題。但是，與前蘇聯和現在的福利國家卻又不同的是，上述兩類國家的醫療涵蓋所有公民，而我國既不包括占總人口80%以上的農民，也不涵蓋占城鎮人口60%以上的非“全民所有制職工”。按社會主義制度要求，傳統的醫療體制是很不公平的。

　　其次，醫療費用的增長成為財政不可負荷的包袱。50年代

醫療體制剛剛形成的時候，涵蓋的人員少，年齡構成也比較年輕，醫療費用比較少。隨著國家機關人員和國有企業的增加，享受醫療待遇的人口增加，年齡構成的提高，醫療費用迅速膨脹，國家財政和企業負擔越來越重。1952年，享受公費醫療約400萬人，享受勞保醫療約330萬人。到1982年，兩者合計大約7000多萬人(不含集體經濟)。50年代初期，公費醫療規定每人每年6元，1983年提高到36元(該年實際每人花費到57.54元)。1978年，全國公費和勞保醫療費用總計27.3億，1998年達到780.7億元，年均增長幅度18%。如果以當年價格計算，1978-1998年財政收入增長了7.7倍，公費和勞保醫療費用增長了28倍。

　　第三，我們現在討論的醫療衛生是指建立在現代醫學科學發展基礎上的現代醫療衛生服務，但是，“文化大革命”時期的農村合作醫療為農民提供的幫助是不能與之相提并論的。1966年，湖北省長陽縣杜家村成立第一家合作醫療，曾經在縣衛生局辦的中醫班進修1年的公社衛生院醫生回村當了“赤腳醫生”。該村的合作醫療具體做法是，每個社員每年交1元錢，生產隊從集體

公積金中給每人交5毛錢，社員看病除交5分錢的掛號費外，不再花錢。村衛生所的藥主要靠自己種植的一些便于栽種的中草藥。1968年，長陽縣杜家村的作法受到毛主席的肯定并在全國推廣。全國的農村合作醫療根據集體經濟情況，有所差別。但是，可以肯定的是其作用是十分有限的。一是由于農村集體經濟發展到上個世紀70年代末，絕大多數已經經濟空虛，社員連續多年分不上紅，全國多數地方的合作醫療是徒有虛名。二是農民得到的醫療服務也僅限于醫務水平不高的農村醫生、中草藥和針灸。那時有一句讓農村合作醫療試點單位的干部很以為自豪的話，就是“小病不出村，大病不出鄉”，反映了農民所得的醫療服務的質量和水平。

　　最后，最為重要的是傳統的醫療衛生體制是建立在傳統的經濟體制基礎上的，因為傳統的經濟體制是不可持續的，所以，傳統的醫療衛生體制也就成為不可持續的。我們知道，建立在農村集體經濟基礎上的合作醫療，到上個世紀80年代初期，因為全國大多數農村集體經濟已經相當脆弱，所以，隨著農村實行聯產承包責任制后，建立在人民公社體制基礎上的合作醫療也就走到了盡頭。在城鎮，我國計劃經濟體制在“文化大革命”后已經“達到崩潰的邊沿”，隨著國民經濟的惡化和財政收入窘迫，干部公費醫療和企業勞保醫療保障制度也逐漸無法執行了。那時，全國享受公費醫療的人看病后不能報銷的數量越來越多，企業給職工看不起病和一、二個病人拖垮一個企業的現象都不是少數。所以，改革計劃經濟和對建立在計劃經濟基礎上的傳統醫療衛生體制實行改革就都屬于勢在必行。

　　由于意識形態方面的障礙，在我國經濟體制改革最初的10多年里，并沒有意識到向市場經濟轉變是客觀規律的要求，所以，那時的改革主要是在舊體制內部尋求出路。一方面因為改革開放后對世界經濟現實的感受和謀求加入WTO組織的談判啟示，另一方面由于我國經濟發展的必然要求和鄧小平“南方視察”關于計劃、市場談話的推動，使我們黨認識到由計劃經濟向市場體制轉變，是我國經濟社會改革的目標。1993年11月召開的黨的十四屆三中全會，明確將這一點作為這次會議“決定”的主題載入史冊。十四屆三中全會以來的10多年里，黨和國家正規的文件都從來沒有用“市場化”來表述我國的改革。但是，由于我國的改革目標就是要建立社會主義市場經濟，我們加入WTO也尋求和發達國家市場接軌，我國正在修改現行法律框架和努力建立一個規范的市場經濟國家的法律體系，我們在國際上一直爭取市場國家地位，所以，如果去掉意識形態方面的因素，形象地說我們的改革是市場化并沒有什么錯。

　　在國家經濟體制轉向市場經濟的情況下，醫療衛生體制別無選擇走向市場體制改革也無可指責。看一看我國醫療衛生領域目前存在許多問題，在發達的市場經濟國家卻都不存在。世界衛生組織和世界銀行等國際社會10多年來也一直向發展中國家介紹“已建立市場經濟的國家”即發達國家的醫療衛生經驗和成就，說明面向市場經濟方向的醫療

衛生改革方向是正確的。我們的問題恰恰在于，市場化的改革還不明確，許多實質性的改革還沒有開始，改革不到位和改革滯后，是我國當前許多困難和問題的根源。傳統的醫療衛生體制是不可持續的，我們對傳統體制實施了改革并且已經離開它很遠很遠。但是，新的體制我們尚未曾建立。我們需要向前看，認真研究和解決改革中的問題，這是擺脫困境和不斷前進的基本條件。

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