沈洪溥：醫改已基本不可能有皆大歡喜結局了

　　沈洪溥

　　一段時間內，在國內媒體頻繁引用“見死不救”、“天價藥費”等具體事例對目前的醫療體制進行口誅筆伐、血淚控訴后，似乎“醫療改革總體不成功論”占了上風，但是，隨著衛生部長高強的公開表態，否認了有關“醫改失敗”的說法后，早先的“失敗論”者消失得也相當迅速。

　　主打“平民醫院”的政府其新態度確實講究策略，既通過承認深化醫療體制改革的必要性來凸現回避矛盾的意圖，又明確提出要改變醫療服務基本由公立機構壟斷的局面，順勢推出了“平價醫院”這個新概念。如同面對以往所有公共利益的討論一樣，一夜之間媒體、學界中仿佛所有人都意識到了“平價醫院”這個新事物的“遠大前途”。衛生部對地方建設“平價醫院”的要求也很值得玩味，“條件好的地方多建，條件差的地方可以少建”，溫和中帶著嚴厲。

　　其實，在筆者看來，國內的

　　一、從未被明確過的

　　盡管曾有大量的報告、講話、文件提到醫療改革，官員、學者中也有多人多次談及醫改的目標，但是回頭審視，講到具體目標的內容少之又少。大而空的規劃等于沒有規劃，以至于今天我們很難相信，這么一場事關群眾根本利益的“大戲”如此隨便地就啟動了……

　　“人人享有醫療保健”，就改革的目標而言，這只算口號，不是規劃目標。一份文件是否算是合格的政策規劃，必須檢驗此政策的目標和對象訴求是否一致、可行，如果醫療改革屬于社會政策范疇，那么必須明確政策受益主體是誰，通過什么方式讓主體達到怎樣的福利水平，這才是合格的規劃。社會政策目標可不是隨便說說，是要做到有法可依的。比如，德國聯邦基本法中明確寫入了“社會福利國家”的字樣，這保證了全體社會成員公平享受社會福利是一種政治權利；而在美國，市場化的福利分配取向，當然地演化成為醫療保險體系，既定規則決定了現實對底層社會的保障更多體現為救濟。

　　如果醫療改革確定讓每個家庭享有醫療保障，那就不應隨便強調勞動者每個人的付出、保障水平，以家庭為單位的保障標準和勞動者由勞動政策制定的個人保障標準是不同的；如果把普遍享有某個水平的醫療作為政策目標，那么這種共產主義幻象實際上就意味著政府必須要投入大量資源負擔失業者、無勞動能力者等弱勢群體，如此一來，社會化結合商業化的醫療保險這樣“人人為我、我為人人”的改革思路就自然與之相悖。

　　媒體眼中的不成功，實際是意象中政府搭建“共產主義醫療體系”的不成功，并不是中國大陸醫改的不成功。也正因為缺乏一個具體可信的目標，改革的執行者任何時候都可以公開地表示委屈，說出自己的種種難處，而旁觀者雖然“人人都有一套治國良方”，但畢竟遠離現實實際，切身感受無法替代傳說的資源約束，面對官家理由同樣也會啞口無言。

　　對于平價醫院而言，作為新進入市場的主體，在地方支持下可以建立，但是并沒有地方的承諾來保證運行，在市場化主導的改革大語境下，憑什么讓一些提供無差異醫療服務的主體停留在計劃經濟時代？記得看過一個漫畫，一只狼裝模作樣在聽牧師布道，忽然外面傳來羊叫，此時原本慈眉善目的狼同志迅速面露喜色，耳朵豎起……對理性的平價醫院而言，橫下心抗拒外面唾手可得的實惠實在是太難了。特別地，當沒有具體政策目標監控醫療體系主體運行時，處于這個典型信息不對稱市場的患者必然處于永遠的弱勢地位，而且仍可能被以市場名義剝奪掉曾經擁有的一切，無論平價醫院、高價醫院，指望他們雪中送炭肯定是選錯了對象。

　　二、我們不可能擁有幻想的醫療保障水平

　　在醫改目標眾說紛紜之際，如果論客們具有起碼的責任意識，齊心合力把不現實的目標剔除也是具有建設性的。可惜的是，目前街談巷議的興奮點，基本上都在勾勒來自個人、純粹幻想的醫療體系。

　　無疑，誰都喜歡普惠的醫療保障制度，或者都愿意以較少的參與額，獲得更多的醫療保障覆蓋水平。但是，筆者必須要指出的是，目前的國際經驗表明，要保障全民享有醫療照顧的高福利水平，都需要中央政府投入大量資源。以加拿大為例，該國一體化的公營醫療, 中央投入約六成, 地方約四成，但地方可以自行決定由基本家庭單位負責的月度醫保支出水平, 低收入居民不用付出或可申請減免；香港公營醫療全由政府支持, 私營醫療由有錢而又要求有較佳服務的人通過“高消費”來支撐，盡管香港地方政府也有要患者在公立機構就醫的時候多付費的計劃, 但因有配套社會福利措施, 也接近全面保障。

　　我們應該承認，醫療是需要大量資源的社會基本服務。各國經驗都說明面向社會公眾的醫療體系必須由政府支持及控制，任何一國的普通百姓也不可能承受醫療全面市場化的結果。如果希望在大面積市場化的醫療體系內通過植入“平民醫院”來解決龐大的社會需求，最終只能或者“平民異化成貴族”，或者“平民”醫療水平低下到只有不要命的才敢光顧。

　　憲法規定的中國的政治體制是社會主義國家，但是，計劃經濟時代平均主義福利醫療早已土崩瓦解，取而代之的是市場化的社會保障總體改革框架。對于中國的社會保障體系到底要建立成什么樣子，社會保障政策具體目標是什么，對這些基本問題并沒有完成具體規劃。在缺乏明確的政策目標情況下，任意針對社會福利應該如何的討論，完全屬于幻想，幻想的討論只能歸為草根階層的口水仗，由于缺乏一致性邏輯和對現實的了解，這類思想火花對政策制訂難以產生實質影響。

　　說到底，公費醫療也好、免費教育也罷，即便我們真的那么想要，首要的工作也應是先讓政策制定者給出規劃目標、做出明確且可行的承諾，而后才能進入方案優劣的討論，再從現實與規劃的比較去衡量該領域改革的成敗。

　　我個人反對單純針對醫改成敗的辯論，在我看來，這樣針對偽問題的辯難缺乏任何實際意義，試想，一個孩子捏了一個非貓非狗的模型，其他人按照真貓真狗的標準來評判絕對是有失公正的。醫療改革也一樣，它不是做游戲，政府的態度也是嚴肅的，惟獨缺乏合適的規劃方案和樂意平心靜氣參與討論的人群。此時筆者指出這個問題，希望決策者能夠擺脫空想的束縛，避免過去“走一步、退兩步”的歷史，計算好掌握的現實資源，盡快拿出一個合情、合理、可信、可行的醫療改革方案來。