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匡賢良:我國現(xiàn)行醫(yī)療體制不合理的根源何在


http://whmsebhyy.com 2006年01月24日 10:00 中國經(jīng)濟時報

  一家之言 匡賢良

  我國的醫(yī)療體制隨著國家經(jīng)濟體制改革,不斷地進行改革與探索,改革的成敗現(xiàn)已被大家公認,凡是有常識或者有良知的人都不會認為:現(xiàn)行的醫(yī)療體制是公平的和高效率的。那么我國現(xiàn)行醫(yī)療體制不合理的根源何在呢?

  近來,有關(guān)我國現(xiàn)行醫(yī)療體制失敗的原因爭論相當激烈,大致有兩種不同的觀點:一種觀點認為是醫(yī)療體制引進市場機制引起的,一種觀點認為是市場化不徹底造成的。兩種主流觀點看起來是你死我活,其實,我們應該全面地辯證地來看待這個問題,不能簡單地把醫(yī)療體制失敗的原因歸結(jié)為市場化。

  我們知道世界各國現(xiàn)行的醫(yī)療保障模式各不相同,大體可以分為四種:政府主導型,

社會保險型,市場主導型和儲蓄基金型。這幾種醫(yī)療保障體制因其市場機制和國家干預程度不同,其表現(xiàn)出來的公平性和效率也不僅相同,而且?guī)缀鯖]有哪個國家是采取單一的醫(yī)療保障模式。英國采取的是政府主導型,是被公認為公平性好、效率高的醫(yī)療保障模式,但是其醫(yī)療體制在宏觀上由政府一手主導,微觀層面仍然有市場機制在發(fā)揮重要作用。即便如此,其醫(yī)療體制也不能說是盡善盡美,政府財政負擔重、看病難甚至大病排隊的現(xiàn)象比較嚴重。美國采取的是市場主導型,其公平性和效率相對低下,但是政府財政負擔輕。為了解決公平性問題,美國各級政府對窮人提供了必要的醫(yī)療保障。

  其實,無論什么樣的醫(yī)療保障體制,都有優(yōu)缺點,不可能盡善盡美。各個國家的經(jīng)濟體制和財政狀況各不相同,決定各個國家不可能采取完全相同的或者單一的醫(yī)療體制,而否定市場機制的作用則更是欠妥。市場機制和國家調(diào)控應該成為新的醫(yī)療體制中的兩只有力的手,哪只手硬點,哪只手軟點,應根據(jù)我國的經(jīng)濟發(fā)展狀況確定。

  全面否定市場化在醫(yī)療體制中的作用,必然回到上世紀80年代以前的老路,其最終結(jié)果必然會與我國現(xiàn)行的市場經(jīng)濟產(chǎn)生激烈碰撞,也極可能成為腐敗的溫床,加劇看病難。現(xiàn)行醫(yī)療體制所存在問題的根源應該是國家干預和政府投入方向不明,而不是市場化。

  我國

醫(yī)療體制改革的方向、路徑和操作模式

  首先,要確定我國新的醫(yī)療制度和政策的目標和實現(xiàn)途徑,即在現(xiàn)有國力情況下,通過市場機制和政府法規(guī)調(diào)控醫(yī)療資源配置,最大限度、最大范圍地保障國民享有基本醫(yī)療,并最終實現(xiàn)全民享有醫(yī)保。其次,要在籌資方式、分配方式和資源運用方式三者之間找到一個平衡點和聯(lián)系點,形成具有我國特色的公平高效的醫(yī)療保障體制。

  籌資方式上可以由國家、集體和個人分別負責逐步過渡到國家全部負責。醫(yī)療保險一步到位由國家全部負責是不可取的,首先是國家財政無法適應,由國家統(tǒng)一支付,必然造成財政壓力,短期內(nèi)只能采取提高稅收等方法,容易給國家經(jīng)濟造成混亂,降低國家經(jīng)濟競爭力。其次是因為現(xiàn)行醫(yī)療體制中絕大部分費用是由個人負責,一旦由國家全額負責,醫(yī)療費用、醫(yī)療器材和藥品價格必然大幅增長,容易使醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)混亂。第三,政府醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理水平難以適應。因此,應該首先實行國家、集體、個人分別負擔,然后,根據(jù)實際情況逐步減少個人的比重。

  分配方式上,由國家制定有利于醫(yī)療資源合理配置的原則,通過市場機制進行調(diào)節(jié)。

  資源運用上,充分發(fā)揮市場機制和政府職能的引導作用,通過經(jīng)濟和法律杠桿的作用達到醫(yī)療資源合理配置。醫(yī)療機構(gòu)完全市場化,政府主要是通過監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營來控制醫(yī)保資金和人員的流向,發(fā)揮市場機制的調(diào)節(jié)作用,形成醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭。這樣一種醫(yī)療體制在形式上介于英國的政府主導型和美國的市場主導型之間,既發(fā)揮了市場機制的調(diào)節(jié)作用,也發(fā)揮了政府的職能作用。

  下面是一種具體的操作模式:

  1、放寬醫(yī)療機構(gòu)的市場準入。凡是愿意接受政府監(jiān)督的機構(gòu),不管是民間資金,還是國有集體資金都可以參與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營。

  2、醫(yī)保人員自由選擇參保醫(yī)療機構(gòu),但只能選擇一個。

  3、政府部門對醫(yī)療機構(gòu)的運營實施全面監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)藥器材的采購、病人的醫(yī)治過程、藥品的使用及收費情況等必須公開透明,便于政府部門監(jiān)察。

  4、政府定期對醫(yī)院的運營狀況進行審核,根據(jù)其服務(wù)水平、收費標準及參保人員開支情況,確定各醫(yī)院的醫(yī)保級別,并向社會公開。政府不干涉醫(yī)院的經(jīng)營,只根據(jù)醫(yī)院的的經(jīng)營狀況確定其醫(yī)保級別。醫(yī)院醫(yī)保級別的確定主要與以下幾項相關(guān):一是醫(yī)院醫(yī)療開支是否合理,包括醫(yī)療器材、藥品等的采購數(shù)量及價格是否正常。二是對參保人員的治療是否合理,包括是否有誤診或者延誤治療造成事故的,是否做了過多不必要的檢查,是否使用了不必要的藥品或者超量使用藥品。三是收費標準是否合理,單病種收費是否過高。四是參保人員享受的服務(wù)質(zhì)量及健康狀況。五是參保人員人均醫(yī)療總開支。人均醫(yī)療總開支過高則說明其醫(yī)保水平有問題,不是收費過高,就是參保人員的健康水平低。

  5、根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)保級別確定參保人員治療費用的補貼比例并給予補貼。醫(yī)院醫(yī)保級別越高,本院的參保人員享受國家醫(yī)補比例就越高。

  6、醫(yī)保人員重新選擇參保醫(yī)院。

  通過政府對醫(yī)院的監(jiān)察以及對參保人員補貼的調(diào)整,在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下參保人員應該會主動流向醫(yī)保級別高的醫(yī)院,而在經(jīng)濟杠桿的作用下醫(yī)院也會在服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量上下功夫,通過提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)保級別,從而爭取更多的參保人員。

  這種方式能否取得成功,主要看市場競爭、政府監(jiān)管和國家補貼三者之間是否能形成一個有效的相互制約系統(tǒng)。一要看市場競爭是否公平合理,醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營情況是否透明。二要看政府監(jiān)管力度及核定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保級別是否公平合理。三要看國家的補貼能否影響參保人員的流向。其中比較難做好的是對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保級別的核定,因為醫(yī)療級別的核定帶有很大的主觀性和復雜性。但是只要制定好了原則,充分利用當代網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,真正做到醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的透明性和政府監(jiān)管的透明性,就能比較客觀地評價醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。至于第一條和第三條只要政府部門下定決心,適度調(diào)整就能做好。

  上述醫(yī)保模式的配套措施

  為了使上述醫(yī)療保障模式真正發(fā)揮作用,還有很多需要解決的地方,必須采取必要的補充措施。

  一是通過政策強制與市場機制實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)化與整合

  首先要制定優(yōu)惠政策,鼓勵發(fā)展全科醫(yī)院,解決大醫(yī)院和專科醫(yī)院的負擔。政府可以規(guī)定參保人員必須在全科醫(yī)院參保。在醫(yī)療資源缺乏的農(nóng)村,應由政府投資建立小型的全科醫(yī)院,解決農(nóng)民的基本醫(yī)療。

  其次要建立完善的轉(zhuǎn)診制度,確保全科醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。全科醫(yī)院可以和大型專科建立轉(zhuǎn)診合作,當全科醫(yī)院對參保人員無法提供高質(zhì)量高效率的服務(wù)時,可以由全科醫(yī)院根據(jù)自己的判斷為參保人員選擇合適的專科醫(yī)院,并對專科醫(yī)院的治療實施監(jiān)督。凡經(jīng)過參保醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診的,治療實際費用由參保人員支付,國家按參保醫(yī)院醫(yī)保級別確定補貼,其治療費用列入?yún)⒈at(yī)院考核范圍。

  此外要鼓勵醫(yī)院之間的競爭與聯(lián)合。要切實放寬醫(yī)院的市場準入,通過醫(yī)院間既聯(lián)合又競爭的關(guān)系,建立高效的醫(yī)療機構(gòu),實現(xiàn)醫(yī)療資源的區(qū)域共享,方便參保人員就醫(yī)。

  二是重點保障循序推進

  國家沒有必要也不可能迫于民眾壓力使醫(yī)保一步到位,要朝全民享有醫(yī)保的總體目標層層推進。

  首先是參保人員應分步到位。已享受醫(yī)保的人員作為既得利益者和試點者可以馬上實行,參加醫(yī)療保險的人員可以按現(xiàn)行規(guī)定逐步加入,然后根據(jù)效率和公平原則穩(wěn)步推進。如,可以按兒童、未成年人、青年人、成年人的順序分步推進。千萬不能動不動就有先城市后農(nóng)村的想法,也不能有照顧窮人的想法,兩者都相當極端。前者是我們國家過去制定政策的一種慣性思維,說是為了國家的穩(wěn)定,其實極不公平;后者看起來似乎很公平、很有同情心,但其效率不高,實施起來也有難度。按年齡大小推進不僅簡單高效也很公平,因為小孩是國家和家庭的共同未來,同時從小接受較好的醫(yī)療保險,醫(yī)療資源能夠得到較好的利用。

  其次是醫(yī)院的醫(yī)保級別差別不能一步到位。開始應對小型醫(yī)院進行政策扶持,然后在競爭中生存,因此在定醫(yī)保級別時不能完全按醫(yī)院的服務(wù)水平一步到位。此外國家的補貼額不能一步到位。應該制定一個總體目標逐步到位。如,可分三步走:第一步,5年之內(nèi),所有8歲以下兒童享有基本醫(yī)療保險,其他沒有參保人員按年齡從小到大遞減享有部分基本醫(yī)療保險;第二步,10年之內(nèi)所有18歲以下未成年人享有基本醫(yī)療保險,其他未參保人員逐年增加享有醫(yī)保比例;第三步,到2020年,實現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療保險。

  三是建立公正快速高效的政府監(jiān)管機制和制定政府補貼的計算方法

  只有公正高效的補貼計算方法才能真正起到調(diào)節(jié)參保人員的作用,促進醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭、自我改進,最終以最小的醫(yī)療資源提供最好的醫(yī)療服務(wù)。

  四是完善國家提供基本醫(yī)療保障和社會醫(yī)療基金提供大病和急病救治機制

  國家通過財政支付和建立參保制度滿足國民的基本醫(yī)療保險,社會應該提供大病和急救治療體系以提供快速高效的人道主義援助。

  國家應該制定法律強制醫(yī)院執(zhí)行,凡急診病人,所有醫(yī)院都有救治的義務(wù),應盡力救治,不管能否繳納保證金,也不管是否本院的參保人員。凡未按要求做的,情節(jié)輕者在考核其醫(yī)保級別時予與考慮,造成惡劣影響者取消其經(jīng)營資格。按要求實放救治后,被救治人員無法繳納治療費用者,由政府對被救治人員及家庭經(jīng)濟狀況進行調(diào)查,確實沒有支付能力,由社會醫(yī)療基金支付施救醫(yī)院部分費用。大病則由病人向社會醫(yī)療基金申請,符合條件的由社會醫(yī)療基金安排治療。

  社會醫(yī)療基金的資金來源主要有三個:政府

衛(wèi)生部門根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營狀況從醫(yī)院收取;享受了社會醫(yī)療基金救治的家人都有義務(wù)按其收入的一定比例繳納;社會捐助;發(fā)行彩票收益,等等。

  五是建立個人和家庭醫(yī)療賬戶

  政府根據(jù)每年醫(yī)療保險的投入及不同人群應享有的基本保險幅度,計算出各人平均值計入其賬戶,每年實際補貼后在其賬戶上扣除。個人及家庭賬戶資金越多者在遇到大病和急病時,可優(yōu)先得到社會醫(yī)療基金的援助。

  (作者單位:井岡山學院)


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