蔡江南：醫(yī)療若完全公益化將無法滿足人民需求

　   系列文章：漫話看病貴(1)：歷史滄桑話看病

　　            漫話看病貴(2)：風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)是癥結(jié)

　　 (注：該文原標(biāo)題為漫話看病貴(3)：雪上加霜市場化)

　　 蔡江南/文

　　“看病貴” 是一個看上去很簡單，實(shí)際上卻非常復(fù)雜的社會和經(jīng)濟(jì)問題。由于問題看上去簡單，故往往提出的解決辦法也很簡單，即市場化導(dǎo)致了“看病貴” ，鏟除了市場化便解決了“看病貴” 。盡管我們不能否認(rèn)中國目前的“看病貴” 與

　　醫(yī)療衛(wèi)生的市場化主要是指醫(yī)療衛(wèi)生的供給方的經(jīng)營體制的市場化，包括經(jīng)費(fèi)來源、經(jīng)營動力、目標(biāo)和行為等一系列因素。非市場化的一個極端情況是，醫(yī)療衛(wèi)生單位完全由政府或社會實(shí)行資金統(tǒng)收統(tǒng)支，其經(jīng)營狀況與本身經(jīng)濟(jì)收益無關(guān)，其經(jīng)營動力和目標(biāo)完全是公益性的社會服務(wù)，其行為與政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位相符合。市場化的另一個極端情況是，醫(yī)療衛(wèi)生單位完全由私人所有，以盈利為目標(biāo)，行為與一般企業(yè)一樣。然而，在這兩個極端之間，存在著一大片中間地帶。

　　中國在整個經(jīng)濟(jì)體制市場化改革的背景下，盡管政府從來沒有明確將市場化作為醫(yī)療衛(wèi)生的改革目標(biāo)和基本方向，醫(yī)療衛(wèi)生仍然不可避免地受到市場化的影響。與其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中明確主動的市場化改革不同，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中市場化的出現(xiàn)首先是從政府財(cái)政減少對醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)費(fèi)支持這種消極被動的方式開始的。由于政府經(jīng)費(fèi)減少，醫(yī)療衛(wèi)生單位不得不面對市場自己解決經(jīng)費(fèi)來源。中國醫(yī)療衛(wèi)生只是向市場化的道路上剛剛邁開步子，這主要表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生單位開始受到經(jīng)濟(jì)利益的強(qiáng)烈驅(qū)動，但主要的醫(yī)療衛(wèi)生資源并沒有私有化。然而問題在于，為什么這種初步的市場化已經(jīng)使社會和老百姓感受到了極大的影響和震動。

　　如果用形像化的比喻，伴隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人均壽命的顯著提高帶來的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的增長，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制瓦解造成的風(fēng)險(xiǎn)集中就象一場鵝毛大雪。在缺乏有效風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制保護(hù)的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生的市場化變化對“看病貴” 的影響就象“雪上加霜”。

　　為了便于進(jìn)行國際比較，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，由病人個人在看病時(shí)直接支付的醫(yī)療費(fèi)用占中國2002年醫(yī)療總費(fèi)用的比重高達(dá)64%，而政府支出占34%。而與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家中醫(yī)療衛(wèi)生市場化程度最高的美國相比，病人個人在看病時(shí)直接支付的醫(yī)療費(fèi)用只占美國2002年醫(yī)療總費(fèi)用的14%，政府占45%，其余通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。撇開其他因素，在一個國家個人承受風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)64%的情況下，即使沒有醫(yī)療市場化或市場化程度不高，醫(yī)療費(fèi)用對個人的影響也要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過另一個市場化程度高、但個人承受風(fēng)險(xiǎn)只有14%的國家。這里的根本區(qū)別在于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)還是集中，即有無“雪” 的存在。

　　問題還不僅在於是否有這場“雪” ，我們還要分析一下“霜” 的內(nèi)容，究竟是純粹的“冷霜”，還是夾雜著有害物質(zhì)的“砒霜” 。市場化本身有一個發(fā)展的過程，有成熟和不成熟的市場之分，健全和不健全的市場之分，同時(shí)市場化的過程也會泥沙俱下、魚龍混雜。盡管在市場化發(fā)展的初期，由於法制規(guī)章和市場監(jiān)督管理的不健全，違法亂紀(jì)的現(xiàn)象往往不可避免，但違法亂紀(jì)并不屬於市場化本身，也不是市場化所必不可少的。最近在中國某些地方出現(xiàn)的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用的事例，完全是非法現(xiàn)象，在健全的市場中難以產(chǎn)生，如果產(chǎn)生也將受到法律和經(jīng)濟(jì)的制裁。

　　與其他許多產(chǎn)品和服務(wù)不同，醫(yī)療衛(wèi)生具有一些非常獨(dú)特的特點(diǎn)，例如，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的難以預(yù)測性、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的巨大性，醫(yī)療對人們的生命健康的巨大影響作用造成的需求迫切性、病人對醫(yī)療專業(yè)知識和信息的缺乏、疾病本身造成病人對醫(yī)生的依賴等，所有這些因素都使得醫(yī)療衛(wèi)生的消費(fèi)者即病人處於弱勢的地位，而醫(yī)療的供給方卻處於強(qiáng)勢的地位。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，如果沒有對消費(fèi)者的有效保護(hù)措施，同時(shí)沒有對供給者的有效制約措施，必將出現(xiàn)一個賣方壟斷市場，“看病貴” 也將不可避免。

　　對醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)者最重要的保護(hù)措施就是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，這主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅能夠起到分散消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)的作用，而且能夠起到制約供給者的作用。相對單個消費(fèi)者而言，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有能力掌握更多的醫(yī)療專業(yè)知識和信息，同時(shí)通過控制市場份額與醫(yī)療供給方進(jìn)行討價(jià)還價(jià)。在美國的醫(yī)療市場上，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的個人面臨的醫(yī)療價(jià)格通常要幾倍于醫(yī)療保險(xiǎn)支付的價(jià)格，規(guī)模較小的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也比規(guī)模較大的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付更高的價(jià)格。

　　對消費(fèi)者的保護(hù)措施還體現(xiàn)在，向病人提供關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)、質(zhì)量、效果和價(jià)格等重要信息。一方面，隨著人均壽命的增長，慢性病成為更為普遍的疾病類型；另一方面，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可供選擇的醫(yī)療手段極大增加；這些都使得病人有可能和必要對醫(yī)療的方式、手段、和途徑進(jìn)行選擇。隨著醫(yī)療選擇的可能性和必要性的增大，病人對醫(yī)療信息的需要也增大。隨著醫(yī)療技術(shù)選擇和信息量的飛速增長，無論對於病人還是醫(yī)療工作者來說，單純具備各種醫(yī)療選擇的信息已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要關(guān)于各種醫(yī)療技術(shù)有效性和經(jīng)濟(jì)性的評估和比較分析。

　　除了提供醫(yī)療保險(xiǎn)和信息外，在醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá)、醫(yī)療市場化因素增長的背景下，對病人醫(yī)療安全法提供律保護(hù)的重要性也日益增加。然而，我們必須認(rèn)識到醫(yī)療立法是一把雙刃劍，一方面它可以對病人起到保護(hù)作用，另一方面醫(yī)療人員出於自我保護(hù)的過度治療以及醫(yī)療法律糾紛都會造成醫(yī)療費(fèi)用的過度增加，給消費(fèi)者造成過度經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　對于社會弱勢人群來說，即使上述對一般病人的保護(hù)措施仍然不足以使其承受醫(yī)療費(fèi)用的沉重負(fù)擔(dān)，政府和社會需要通過建立醫(yī)療安全網(wǎng)對社會弱勢人群提供特殊的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)和分擔(dān)。醫(yī)療安全網(wǎng)通常可以通過對社會弱勢人群提供直接的免費(fèi)服務(wù)或提供免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)這兩條途徑來實(shí)現(xiàn)。

　　以上各種對消費(fèi)者或病人的保護(hù)措施都是一個健康的醫(yī)療市場所必須具備的條件，而這都離不開政府和社會的參與和協(xié)調(diào)。當(dāng)這些條件尚不具備時(shí)，我們必須積極創(chuàng)造條件，同時(shí)非常謹(jǐn)慎地推進(jìn)醫(yī)療市場化方面的改革，不然便會使消費(fèi)者或病人的利益受到損害。

　　盡管相對其他許多產(chǎn)品和服務(wù)來說醫(yī)療衛(wèi)生有許多特殊性，特別是一部分醫(yī)療衛(wèi)生具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，但是隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、人均壽命的增長和疾病類型的變化，疾病治療方式的選擇性大大增加，病人本身參與選擇的必要性也大大增加，而這些選擇受到的經(jīng)濟(jì)制約也大大增加，這一切都使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的市場因素增加。在這種變化的趨勢下，如果我們?nèi)匀煌耆�依靠政府和行政手段來分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，完全將醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)作社會公益性活動，將日益無法從技術(shù)手段上和經(jīng)濟(jì)能力上滿足人民群眾的需要。因此，我們面臨的問題并不是要不要在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場改革，而是把握方向、積極引導(dǎo)、創(chuàng)造條件、因勢利導(dǎo)，在考慮老百姓利益的前提下，發(fā)揮政府和市場的積極作用，探索出一條符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和融資的體制。

　　(作者現(xiàn)為美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員，并兼任