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新華社昨日報道，近日，擁有近2萬名癌癥患者會員的上海市癌癥康復俱樂部進行了一項抽樣調查，結果顯示，自負醫療費用在3萬-5萬元的占21.4%，5萬元以上的占21.6%。患病后家庭經濟狀況呈“入不敷出”的，占42.8%。為治療家人疾病而乞討、賣血、賣身的悲慘故事，也時時見諸媒體。
這樣的故事非常容易牽動人們的感情。但在討論如何建立和完善醫療福利制度的時
候，僅有感情是不夠的，更多的需要關注經驗，需要理性的考量。
天下沒有免費的午餐，醫療福利制度需要巨額成本。大多數發達國家的醫療費用開支，已經達到GDP的10%左右，財政根本無力負擔，因此，如何改革包括醫療福利在內的社會保障體系，是其國內最重要的政治話題之一。同樣，中國計劃經濟時代的醫療福利制度運行了三十年之后，也嚴重入不敷出，包袱一直遺留到了現在。目前的改革，正是在傳統體制無法維持的情況下開始的。
舊體制的主要弊端是不公平。部分人享受較高的醫療福利，而包括農民在內的大多數國民難以享受任何醫療福利。另一個弊端是，享受福利的那一部分人不承擔經濟責任。每個人都在花“公家”的錢，這樣個人就有強烈的花錢沖動。
因此，在當下，醫療福利制度改革在追求兩個看起來有點沖突的目標。其一是擴大國家醫療福利的覆蓋面，把原來被排除在外的人口納入。這是政府責任的擴大。在農村新型合作醫療中，農民的醫療保障基金籌集主要靠政府投入而不是群眾集資。農村最低籌資標準30元中，中央和地方財政各出10元，個人出10元；明年，中央和地方財政將翻一番，最低標準將提升到40元。這一體系現在已經在全國600多個縣試點，2008年將覆蓋全國。醫療福利制度改革的另一目標是強化個人責任。
現在推行的個人賬戶和社會統籌相結合的制度，就是基于這種考慮。
正因為這兩個目標看起來有一些沖突，所以，改革的分寸是不好拿捏的。進行改革既需要考慮政府的財政能力，也要考慮民眾的需求，還需要考慮如何在政府與民眾之間重新配置責任。也因此，進行這一改革，最為重要的是遵循公共選擇的程序，考慮讓民意發揮主導作用。畢竟，稅收取之于民，也應當用之于民，而民眾究竟有何迫切需求，應當問計于民。
在確定政府的財政責任之后，就需要考慮，如何有效地利用這些資金，使之能幫助真正需要幫助的民眾。一個重要的問題是，醫療福利制度究竟是側重于提供普遍的基本醫療保障，還是側重于提供救急性質的救助性保險，避免有的家庭因為疾病陷入窮困狀態。另一個重要問題是，醫療保險該如何經營管理。保險資金是由政府壟斷性地經營管理的，但這不是一種最有效率的保險資金，應該探討能夠改善其經營管理的新模式和新辦法。或許，一個競爭性醫療保險制度，可以提高醫療保險的效率。
當然，所有這些，都涉及醫療保險制度的基本原則與結構問題，因而也都是需要公眾選擇的問題。通過公共選擇程序，讓民意反映進來，最終所得到的醫療保險制度將會具有最大的正當性。
□秋風(北京學者)
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