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目前衛生部正在討論如何實現基本醫療，這也是“十一五”規劃的重要內容，將是我國醫療改革目的所在。而基本醫療有明確概念，那就是應該覆蓋90%人群，至少負擔一半醫療費用，衛生部正在討論的方案中，將提出如何逐步實現這一目標的步驟和方法。(見《信息時報》11月3日)
目前，我國城市困難群體和農村居民的基本醫療還缺乏保障，城鎮職工基本醫療保
障制度只覆蓋了城鎮從業人員的1/3左右，農村新型合作醫療尚未全面推開，尤其是城鄉醫療的不同制度更為人詬病。醫療保障制度的缺失使困難群體無法承擔醫療費用，并由此形成因貧致病和因病致貧的惡性循環。在這方面，農村的問題尤為突出，一部分農民“小病硬扛、大病等死”的情況并不少見。據統計，中國西部因病致貧者已達到300–500萬人左右。農村貧困者中有70%是因為疾病造成的。其中農村醫療衛生的現實更讓人心碎。
我國醫療衛生的現實，是一個很值得反思的問題。大體來說，目前這種現實，主要有兩種自我辯護方式：一是外力決定論，即認定這種結果源于城鄉二元社會結構的整體安排。二是發展代價論，即認定在特定的社會發展時期，總有人要為社會發展付出代價，把農村醫療排除在體制之外，是不得已的選擇。這兩條理由，在一定程度上表明：醫療衛生的現實，是多方利益博弈的結果。具體說，體現著三個層次的利益斗爭：第一，在社會發展過程中，讓誰做出最大的利益犧牲？對此，城鄉社會雙軌制的利益規則是讓弱者更多為社會發展做出犧牲，農民看病困難是犧牲弱者利益的具體表現。第二，怎樣使用公共教育資源能產生最大的效益？對此，城鄉雙軌制選擇了城市利益優先于農村的結果。第三，在醫療資源短缺的背景下，誰可優先享有？對此，城鄉雙軌制選擇了馬太效應，即讓優勢群體優先享有。這兩種利益安排實質上是相輔相成的，強調的是弱肉強食的叢林規則，是弱者不在場的利益博弈，是一種不公正的制度安排，違背了公共制度安排的基本倫理精神。
從制度正義的標準看，盡管城鄉醫療的不同制度有諸多辯護理由，但它缺少公共制度必備的正義思想，這是根本無法辯護的。因此，廢除城鄉醫療雙軌制度，將是制度建設的必然選擇。而從我國現在醫療改革在政策選擇上的五個原則來看，我們正在追求一種適合于最少受惠者的最大利益的改革。它強調優待弱者，這是考驗我國公共醫療衛生體系是否正義的基本標尺。只有不斷提升公共醫療體系的公正水平，努力為所有國民提供一視同仁的醫療衛生，并對弱勢群體給予特殊關照，我國醫療衛生制度才稱得上是合理的和良好的制度。因為在現代社會里，公共制度不應是弱肉強食的制度，而應是公平正義的制度。正如美國著名倫理學家約翰•羅爾斯所官：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣……某些法律與制度，不管它們如何有效率和有條理，只要它們不正義，就必須加以改造或廢除。”
期待醫改成為最少受惠者的最大利益的改革！
(作者：朱四倍)
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