即將出臺的新醫改方案最終稿取消了“實行醫藥收支分開管理”的表述，增添了零售藥店內容，即“探索公立醫院門診藥房改制為零售藥店等醫藥分開的有效途徑”，逐步取消以藥補醫機制。

　　現狀透視——

　　“回扣游戲”致藥價虛高

　　新醫改探索將公立醫院門診藥房改制為零售藥店，逐步實現醫院“醫藥分家”的改革思路，其主要目的是想通過這種做法，徹底破解醫院藥價虛高引發的百姓“看病難”“看病貴”難題。

　　記者昨日采訪了解到，醫院的總收入大致包括三部分：藥品收入、門診收入、住院收入。其中藥品收入分為門診藥品收入和住院藥品收入。目前，我省二級以上公立醫院的門診藥品和住院藥品全部為政府統一招標采購，醫院在售藥時可以有15%的加成，正常情況下，公立醫院的藥品收入利潤基本都來自這15%的加成。但是，陜西省20余家三級甲等醫院采購招標時，面對省內240多家藥品批發企業的激烈競爭，利益沖突下的“回扣游戲”在所難免，錯位的“以藥養醫”現象成為各大醫院公開的秘密。

　　西安一位從事醫藥物流20多年的行內人士昨日向記者透露：其實，每一種藥品的出廠價都不是很高，可是經過藥品批發商(中間商)之手走進醫院，再賣到患者手里，其價格就會翻高好幾倍。這位行內人士說，目前，藥品批發商在廠家基礎上平均加價3%左右銷售，正常情況下，醫院則在批發價基礎上加價15%。依據此，有人算了一筆賬：一支出廠價不足10元的“頭孢脒諾”和“頭孢吡肟”，藥品批發商在藥品廠價基礎上一般平均加成3%左右，該藥每支批發到醫院的價格應該是10.3元左右，醫院加成15%后，該藥賣到患者手里的價格應是11.845元左右，可實際上此藥在醫院的最終定價卻是每支35元左右，依次推斷，該藥的價格加成之高令人咋舌。

　　知情人士同時透露：由于藥品從醫藥中間商到醫院的流通過程中，必然要經手醫院采購、藥劑主任、庫管等多個環節，必然的“回扣游戲”往往使進醫院的藥品價格節節走高。大凡“羊毛出在羊身上”，額外付出大筆“公關費”的批發商，自然會因此抬高批發價，再加上一些醫院隨意抬高加成的做法，致使醫院的藥品零售價因此水漲船高。而最終為此埋單的不是中間商也不是醫院，而是所有被動消費藥品的消費者。當然，醫院在其中也獲利不少，否則，陜西許多醫院30%的年增長率從何而來！

　　據了解，目前，除去一些性質特別的專科醫院，我省多數公立醫院的藥品收入占總收入的40-60%左右。

　　醫改思路——

　　門診病人拿處方到零售藥店買藥

　　從各家媒體日前透露出來的信息看，新醫改方案是希望通過藥品經營、定價模式的改革，來緩解“看病貴”的問題，其基本的出發點還是從“以藥養醫”開刀，實施醫藥分開。其實，這種“門診病人按處方去零售藥店購藥”是國際普遍做法。

　　陜西省中醫藥學會的醫藥專家指出，作為醫改的核心環節，公立醫院改革舉措在修改稿中作了部分調整。其中，“醫藥分開”的實現形式有了更新表述。新醫改方案征求意見稿提出，公立醫院實行醫藥收支分開管理，逐步取消“以藥補醫”機制。這一思路被解讀為切斷醫院運行與藥品銷售的利益鏈條、降低藥品價格的有效措施。在“醫藥分開”的實現形式上，修改稿中增添了零售藥店內容，即“探索公立醫院門診藥房改制為零售藥店等醫藥分開的有效途徑”。

　　另外，衛生部近日表示，在公立醫院的改革中將推進醫藥收入分開改革，取消藥品加成政策，醫院由此形成的收入減少或虧損，通過增設藥事服務費、適當提高技術服務價格和增加政府投入來解決；藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍；降低藥品、醫用耗材、部分大型診療設備偏高的收費。

　　針對此，西安西郊漢城路一位從事醫藥經銷多年的李先生告訴記者，醫院門診藥房改為“零售藥店”后，藥品價格必然有非常大的下降空間。尤其是一些新臨床藥品的價格，不再出現令人意外的虛高。現階段，由于“醫藥居間人”用20%左右的高額“處方”提成，控制了醫院60%以上的新臨床藥品，致使該類藥品的價格虛高嚴重。另外，其他類藥品的價格也因為花樣眾多的“回扣游戲”，遠遠高于市場零售價。醫藥分家后，強加在患者頭上的相當一部分費用便因此消失，今后，醫藥消費者有望得到更多降價實惠。

　　醫改建言——

　　“藥房托管”易于打破“以藥養醫”

　　陜西通瑞醫藥的相關負責人認為：在“醫藥分家”推行初期階段，可以嘗試實行“藥房托管”來打破醫院“以藥養醫”的格局。盡快促使醫院把更多功夫用在為患者治病上，而不是用在開大處方和“賣藥”上，有效緩解患者“看病貴”之苦。同時促進藥品價格的市場化，使患者能夠真正買到低價的藥品，逐漸打破醫院對藥品的壟斷權。

　　“藥房托管”，實質上是藥房產權和采購權的分家，是采購權、使用權、審批權的分離，雖然達不到真正意義上的醫藥分家，但在目前環境下，“醫藥分家”醫院過不了，不分家又管不好，藥房托管是在“醫藥分家”的道路上進行的探索性的嘗試。另外，藥房托管實際上是將醫院的藥房經營權、管理權交給醫藥公司，從根本上斬斷醫院和藥品商的利益鏈。從源頭上杜絕了藥品營銷中的各種不正之風。在托管這一環境下，由于公司通過競標擠壓了利潤空間，同時合同中明確提出公司一經出現促銷行為即取消托管資格。所有的藥品都由一家公司采購供應，沒有廠商、品種、價格之爭，托管公司不愿、不敢、不需促銷，藥品回扣和臨床促銷費等也就自然消失了。同時也保護了醫務人員，有利于醫療單位擺脫醫藥購銷不正之風的困擾。

　　這位負責人同時指出：醫院藥房被醫藥企業托管是國內許多地區進行“醫藥分家”改革的一種過渡模式，有利于實現托管雙方的“雙贏”。托管可以認為是醫藥分家的過渡模式，醫院會在這一過程中摸索、尋找新的盈利點，一旦醫院不再對藥房存在依賴，“醫藥分家”的時機就真正成熟了。

　　百姓聲音——

　　擔心省了錢買不到開的藥

　　在藥店做藥劑師的陳女士告訴記者：醫藥分家是件好事，能讓患者節省不少錢，因為藥店的銷售價格確實比醫院便宜。比如像施復捷頭孢丙烯片，醫院要賣60元，藥店會比醫院便宜10元，其實這種藥物就是消炎的頭孢類藥物，完全可以用售價僅為10元的普通頭孢片來替代。但是像這樣的藥，因為太貴、銷路不好，所以藥店根本不進。但市民又比較信賴醫院，所以即使拿了處方到外面的藥店去買，也很難買到。

　　青年經濟學者李青認為：藥品銷售中的不正之風主要不在醫院，而在處方。如果根本問題不解決，即使醫藥分開，醫藥代表照樣利誘醫生用藥，因為某一種藥在某個城市的銷售模式是總經銷制，只要醫生開這種藥，無論從哪售出(醫院藥房或是零售藥房)，都促進了這種藥的銷售，利益并沒有脫鉤。何況如此的醫藥分開解決的只是門診用藥問題，卻回避了住院的藥品購銷問題，看病貴問題依然存在。

　　西安市民孫先生就此表示：即使醫院取消了藥品加成，還可以增加藥事收費，總費用并沒有降，那不是換湯不換藥嗎？他說此話的理由是，前不久衛生部長陳竺曾表示，醫生處方也是一種勞動和技術服務，所以這方面應該適當地有一些藥師費的收取，其他一些技術服務費用，如一些高難度的手術等，醫生出診費可能也會提高。

　　獨家觀點——

　　“醫藥分家”沖擊街頭零售藥店

　　醫藥分家，也就是說醫院門診藥房改制成為零售藥店后，在醫院看病的患者可以隨意持醫生處方到街頭零售藥店買藥了。如此一來，許多人樂觀地認為，街頭零售藥店今后將會出現前所未有的繁榮。然而，一些行內專業人士昨日接受記者采訪時卻表示，醫藥分家后可能出現的醫生與零售藥店的“雙邊合作”，以及零售藥店可信度、看病買藥的相對便利條件等因素，都將沖擊到街頭零售藥店。

　　醫藥行業相關人士認為：目前，藥品流通領域中80%的藥品都是“捆綁”在醫生處方上，通過醫院銷售給患者。醫院門診藥房改制成為零售藥店后，極有可能出現醫生與零售藥店“雙邊合作”，通過在處方上做文章，來迫使患者到指定藥店去購藥，甚至是購高價藥的情況。尤其是在醫院門診藥房被托管的情況下，醫生處方與托管藥房“捆綁”在一起，醫生通過在處方上編寫“藥品密碼”或書寫“天書字體”，都將會把手持醫院處方買藥的患者引到托管藥房買藥。

　　另外，藥品收入中，住院藥房由于其特殊性(如搶救病人隨時可能上藥)，不可能與門診病房一樣，改成零售藥店，因此這部分藥品收入仍然掌握在醫院手里，其銷售量一般占門診藥房的60-70%左右。如此來看，醫院門診藥房改制后，這部分藥品銷售并沒有進入街頭零售藥店。

　　據了解，目前，在醫院看病到藥店買藥的這類消費人群，在街頭零售藥店占30%左右的份額，一旦大批量流失，將給街頭零售藥店帶來很大損失，利益之爭，必將引發新一輪的市場競爭。有人因此預言：藥品零售業因為“醫藥分家”重新洗牌的時日為期不遠了！文/本報記者 李海濤 圖/本報記者 阮班慧

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